Kolano biegacza - ból z boku kolana - przyczyny, leczenie

 

Spis treści:

 

Wstęp

Kolano biegacza - ITB syndrome (ang. ITBS - Iliotibial Band Syndrome) - zespół pasma biodrowo-piszczelowego.
Jeśli cierplisz z powodu ITBS, zapraszamy do Sport-Med na profesjonalne leczenie - umów wizytę. Zostaniesz poddany badaniu ortopedycznemu, badaniu USG, indywidualnej fizjoterapii oraz zostaniesz nauczony odpowiedniego postępowania, aby zapobiegać przeciążeniom taśmy biodrowo-piszczelowej.

Na początku należy wyjaśnić kilka spraw. Wbrew temu, co słyszą niektórzy biegacze:

  • Ból pasma biodrowo-piszczelowego nie jest spowodowany tarciem.
  • Pasmo biodrowo-piszczelowe nie ociera się o guzek wystający na zewnątrz kolana.
  • Nie zmniejszysz napięcia w obrębie pasma biodrowo-piszczelowego za pomocą wałka piankowego (tzw. foam roller).
  • Nie możesz rozciągnąć pasma biodrowo-piszczelowego.

Powyższe mity są rozpowszechniane w magazynach dla sportowców, a także przez osoby, z którymi konsultują się biegacze. Te mity są nagminnie powtarzane i pomagają jedynie sprzedawcom wałków piankowych i zmuszają ludzi do wykonywania dziwnych pozycji przy ćwiczeniach rozciągających. Poniższy artykuł zawiera naukowe podstawy dotyczące bólu pasma biodrowo-piszczelowego.

Czym jest zespół pasma biodrowo-piszczelowego

Zespół pasma biodrowo-piszczelowego jest powszechnym i uciążliwym urazem przeciążeniowym dotykającym biegaczy, różne źródła podają, że stanowi on od 4 do 8% urazów związanych z bieganiem. Zazwyczaj odczuwany jest ostry, palący ból w zewnętrznej części kolana, który nasila się podczas trenowania i czasami zmusza biegacza do zaprzestania aktywności. Ból jest zwykle łatwy do umiejscowienia i obszar jest bardzo tkliwy. W ciężkich przypadkach ten obszar może być również lekko obrzęknięty. 

Pasmo biodrowo-piszczelowe jest pogrubieniem powięzi, która biegnie od miednicy w dół, do bocznej części kolana. Wyobraźmy sobie nogę owiniętą folią spożywczą, z grubszym pofałdowanym fragmentem znajdującym się w bocznej części. Powszechnie uważa się, że podczas zginania i prostowania kolana, pasmo biodrowo-piszczelowe ociera się o kostną wyniosłość na zewnętrznej stronie kolana (nadkłykieć boczny kości udowej), powodując zespół tarcia pasma biodrowo-piszczelowego, jak przedstawiono na ilustracji poniżej.

Koncepcja zespołu tarcia powstała jakiś czas temu, ale ostatnie badania anatomiczne wykazują, że takie ocieranie w rzeczywistości raczej nie występuje.

Pasmo biodrowo-piszczelowe nie ociera się w przód i w tył o zewnętrzną część kolana.

Budowa pasma biodrowo-piszczelowego

Dolny koniec pasma biodrowo-piszczelowego to taśma zbudowana z gęstej włóknistej tkanki łącznej, która ma kilka punktów przyczepu. Przytwierdza się do zewnętrznej części kości udowej (nadkłykieć udowy boczny), kości piszczelowej (guzek Gerdy’ego), rzepki (pasmo biodrowo-rzepkowe) i bocznych części mięśni grupy tylnej uda (miesień dwugłowy uda). Istnieje kilka warstw tkanek, ale zwykle dzieli się je na powierzchowne i głębokie warstwy, dla uproszczenia. Poniżej uwidoczniono bardziej powierzchowne warstwy.

Szerokie pasmo (A) przytwierdza się do ścięgna mięśnia czworogłowego, rzepki i ścięgna rzepki. Szeroka zbita część centralna (C) przytwierdza się do guzka Gerdy’ego i głębokiej powięzi nogi, a cienka, ale wytrzymała część rozciąga się z tyłu (P), mocując mięsień dwugłowy uda i ścięgno, głowę kości strzałkowej i głęboką powięź uda. Te punkty przyczepu współpracują ze sobą podczas zginania i prostowania, by zapewnić kompleksową stabilizację bocznej części kolana.

Głębsze włókna pasma biodrowo-piszczelowego są przytwierdzone do kłykcia bocznego za pomocą włóknistych pasemek, połączonych z powłoką silnie unerwionej tkanki tłuszczowej. Te głębsze pasma są powszechnie nazywane włóknami Kaplana i są przymocowane do wyniosłości noszącej nazwę guzka nadkłykciowego. Dzięki temu umocowaniu pasmo biodrowo-piszczelowe nie może ocierać się tam i z powrotem o guzek, co wynika ponownego przeanalizowania koncepcji tarcia jako przyczyny bólu. Przytwierdzenie zarówno do rzepki, jak i mięśnia dwugłowego uda w jeszcze większym stopniu zmniejsza ruchy przód/tył, gdy kolano się zgina i prostuje.  

Zdjęcia rezonansu magnetycznego ukazujące włókniste pasma (oznaczone strzałkami) przytwierdzające pasmo do bocznego nadkłykcia (LE) kości udowej (F).

Mechanizm schorzenia

Obecnie uważa się, że to nie tarcie powoduje podrażnienie pasma biodrowo-piszczelowego, ale ciśnienie wywierane przez przyległą tkankę tłuszczową może być przyczyną. Obszar, w którym pasmo biodrowo-piszczelowe przyczepia się do bocznej części kolana jest wypełnione tkanką tłuszczową i możliwe jest, że powtarzalny nadmierny ucisk tkanek powoduje ich uwięźniecie. Tkanka tłuszczowa zawiera wiele naczyń krwionośnych i zakończeń nerwowych (ciałka Paciniego), co powoduje, że podejrzewa się, iż to ona jest strukturą wywołującą ból w zespole pasma biodrowo-piszczelowego. Możliwe, że powłoka tkanki tłuszczowej zostaje podrażniona z innego, nieznanego powodu i ból jest spowodowany uciskiem podrażnionej tkanki. Możliwe również, że przeciążenie włókien Kaplana powoduje zapalenie przyczepów ścięgnistych w miejscu, gdzie włókna przyczepiają się do kości (guzek nadkłykciowy). 

Teoria ucisku jest obecnie najpopularniejsza w medycynie sportowej. Nacisk pasma biodrowo-piszczelowego na nadkłykieć jest najsilniejszy przy zgięciu kolana pod kątem 30o i zwiększa się przy skręcie piszczeli do wewnątrz ( podczas fazy odbicia w biegu). Ten skręt do wewnątrz nosi nazwę rotacji przyśrodkowej piszczeli. Kiedy kolano się prostuje i kość piszczelowa rotuje na zewnątrz, ucisk się zmniejsza.

Można byłoby oczekiwać, że ograniczenie zginania kolana i rotacji piszczeli może zmniejszyć ból pasma biodrowo-piszczelowego podczas fazy podparcia (kiedy stopa znajduje się na podłożu). Niestety badania wykazały, że nie w tym tkwi problem i nie ma różnicy w zginaniu kolana, a tym bardziej rotacji piszczeli (względem podłoża) u osób, które rozwijają ból pasma biodrowo-piszczelowego.

Istnieją dwa sposoby mierzenia przyśrodkowej rotacji piszczeli. Jedna metoda odnosi się do stopy, a druga do kości udowej. Podczas fazy odbicia (gdy kolano się zgina po lądowaniu), zarówno kość piszczelowa jak i udowa obracają się do wewnątrz.

Podczas fazy rozpędu obie struktury rotują na zewnątrz. Jest to normalny schemat ruchu. 

Względna rotacja między kością piszczelową a kością udową powoduje ucisk poduszeczki tłuszczowej

Jeśli kość udowa nie rotuje do wewnątrz w takim samym stopniu, jak kość piszczelowa, wówczas rotacja wewnętrzna piszczeli będzie większa w porównaniu z kością udową. Z innego punktu widzenia można powiedzieć, że rotacja boczna kości udowej jest większa (względem kości piszczelowej). 

Terapeuci często próbują ograniczyć przyśrodkową rotację piszczeli względem podłoża, z powodu wielu schorzeń związanych z bieganiem. Często w tym celu stosuje się wkładki ortopedyczne. Wkładki są często zalecane, by zmniejszyć stopień nawracania stopy (pronacji). W efekcie to zmniejsza rotację wewnętrzną piszczeli, przy wyjściu z założenia leczenia schorzenia w kierunku ‘od podstawy, w górę’. Przykładem tego podejścia jest zmiana biomechaniki nogi, poprzez wpływ na stopę.

Istnieją sprzeczne dowody dotyczące odnoszenia rotacji przyśrodkowej piszczeli do teorii leczenia ‘od podstawy, w górę’, w związku z bólem pasma biodrowo-piszczelowego.

Badanie wykazało, że osoby u których występuje ból pasma biodrowo-piszczelowego mają mniejszą rotację wewnętrzną piszczeli względem podłoża, niż osoby zdrowe. W tych przypadkach wkładki ortopedyczne mogą mieć niewielki wpływ na zespół pasma biodrowo-piszczelowego. Jednakże, inne badanie wykazało, że u osób z bólem pasma biodrowo-piszczelowego dochodzi do większego obracania stopy do wewnątrz, gdy są zmęczone.

Kluczowym czynnikiem jest stan zmęczenia biegacza

Podejście w kierunku ‘od podstaw w górę’ powinno być odpowiednie w tych przypadkach. Klinicyści powinni zwrócić uwagę na to, że bardzo mało badań jest wykonywanych, gdy biegacze są zmęczeni i prawdopodobnie biomechanika wówczas się zmienia. Doświadczony klinicysta powinien być w stanie zidentyfikować tę podgrupę i wkładki ortopedyczne mogą w ich przypadku być pomocne. Zazwyczaj tacy pacjenci są kierowani do podologa.

Inne podejście polega na szukaniu przyczyny w kierunku ‘od biodra w dół’. Odnosi się to do kontrolowania nogi poprzez wpływ na mechanikę biodra i miednicy. To podejście jest oparte na założeniu, że ruchy kończyny dolnej są głównie wywołane tym, co dzieje się najpierw w obrębie biodra i miednicy. Biodro staje się miejscem kontrolującym kończynę dolną. Można to zauważyć poprzez liczne ćwiczenia mięśnia pośladkowego i mięśni głębokich, które zaleca się w prawie wszystkich przypadkach urazów podudzia u biegaczy.

Niestety wydaje się, że wzmacnianie mięśnia pośladkowego w niewielkim stopniu wpływa na zmianę ruchów podudzia podczas biegu. Nie oznacza to, że te ćwiczenia nie są pomocne. Wręcz przeciwnie, wykazano, że wzmacnianie tych mięśni z pewnością zmniejsza objawy zespołu pasma biodrowo-piszczelowego. Wydaje się tylko, że ta metoda nie ma nic wspólnego ze zmianą wzorców ruchowych podczas biegania.

Żeby zmienić ruchomość, musisz zmienić sposób poruszania

Innym elementem ruchu, związanym z bólem pasma biodrowo-piszczelowego, oprócz wewnętrznej rotacji piszczeli, jest przywodzenie stawu biodrowego. Jest to ruch biodra do wewnątrz, względem miednicy. Można na to spojrzeć na dwa sposoby.

    

Na obrazku po lewej stronie widzimy poziomo ustawioną miednicę, z nogą kierującą się do wewnątrz (przywodzenie prawej nogi), na obrazku po prawej widzimy opadanie prawej strony miednicy i wyprostowaną lewą kość udową (przywiedzenie lewej kończyny lub przywiedzenie stawu biodrowego do miednicy). Kluczem jest sposób poruszania się kości udowej względem miednicy – nie względem osi wertykalnej.

Czasami te ruchy pojawiają się równocześnie.

Nasuwa się pytanie, w jaki sposób przywodzenie stawu biodrowego stwarza większe ryzyko ucisku poduszeczki tłuszczowej pasma biodrowo-piszczelowego. Jak dotąd nie ma jednoznacznego wyjaśnienia tej kwestii. Spróbujemy jednak to wyjaśnić, odnosząc się do powyższego obrazka. Gdy miednica obniża się po lewej stronie, staw biodrowy po stronie prawej musi ulec przywiedzeniu. To zmusza biodro do przyjęcia ciasnej pozycji, w której uciskane są przyśrodkowe części stawu. Podczas próby zmniejszenia ciasnoty pozycji kość udowa musi ulec rotacji zewnętrznej, podczas gdy lewa część miednicy ulega rotacji do przodu, podczas fazy przenoszenia lewej nogi. Jeśli nie rotuje ona na zewnątrz, dochodzi do ucisku w obrębie biodra. Innymi słowy, prawa noga jest zmuszona do rotacji zewnętrznej. (Będzie to widoczne u osób z ograniczonym zakresem rotacji przyśrodkowej w obrębie stawu biodrowego. Wynikająca z tego rotacja boczna kości udowej (względem piszczeli) powoduje zwiększony nacisk na pasmo biodrowo-piszczelowe w okolicy kolana (i możliwy ucisk na tkankę tłuszczową) jeśli kość piszczelowa nie będzie również rotować na zewnątrz.

Nie jest do końca pewne, czy taki jest mechanizm schorzenia. Wiadomo natomiast, że przywodzenie biodra i rotacja przyśrodkowa piszczeli to zmienne, które należy zredukować.  

Sposoby walki z bólem pasma biodrowo-piszczelowego - ćwiczenia i leczenie.

Jak można zredukować przywodzenie stawu biodrowego i rotację przyśrodkową piszczeli?

Pytanie powinno brzmieć, jak możemy zmniejszyć boczne opadanie miednicy (przywodzenie miednicy), zmniejszyć rotację boczną kości udowej lub zwiększyć rotację boczną piszczeli.

Jednym ze sposobów jest wykorzystywanie materiałów filmowych. Biegacz musi najpierw zyskać świadomość nieprawidłowego wzorca ruchu, żeby mógł go zmienić. Gdy uświadomi sobie opadanie miednicy, powinien zacząć wykonywać serię ćwiczeń unoszących miednicę, żeby zyskać większą świadomość odnośnie tego, jak można kontrolować ruchy w tej okolicy. Jednakże same ćwiczenia unoszenia miednicy rzadko są wystarczające.

Największe korzyści w zmianie wzorca ruchowego można uzyskać poprzez promowanie wczesnego zginania biodra i ustawiania miednicy w pozycji przód-tył, podczas biegania. Odkryto, że próba czynnego promowania unoszenia bocznej części miednicy podczas biegania jest właściwie niewykonalna dla większości osób. Zamiast tego wydaje się, że stosowanie wczesnego napędu przenoszonego z kolana (zginanie biodra) promuje lepszą stabilizację po przeciwległej stronie. Często widzimy, że miednica nie obniża się tak samo mocno w porównaniu do przeciwległej strony (boczne opadanie miednicy), kiedy promowane jest wczesne zginanie biodra.

Innym zaleceniem, które przynosi dobre skutki, jest wykonywanie ruchów miednicy do przodu i do tyłu. Wydaje się, że promuje to większą stabilność w całym obszarze lędźwiowo-miedniczno-biodrowym. Niekiedy nazywa się to bieganiem z uniesioną miednicą.

Można to dopełnić ćwiczeniami z ramionami uniesionymi nad głową i ćwiczeniem skip A, często wykonywanym przez sprinterów. Skonsultuj się ze swoim trenerem odnośnie dalszych pomysłów na poprawę obciążenia bioder/miednicy.

Poprawa zakresu ruchu rotacji przyśrodkowej w obrębie stawu biodrowego również może być pomocna, jeśli ruchomość jest ograniczona.

Boczna rotacja kości piszczelowej może zostać skorygowana poprzez stosowanie wkładek ortopedycznych lub zmniejszenie odwracania stopy. Wkładki ortopedyczne przynoszą różne rezultaty, ale niekiedy są skuteczne.

Kiedy stopa ulega nadmiernemu odwracaniu, może wiązać się z tym zwiększona rotacja wewnętrzna kości piszczelowej.

Innym czynnikiem biomechanicznym, który zwiększa ucisk na pasmo biodrowo-piszczelowe, jest nadmierne krzyżowanie stóp.

Jak można zauważyć, istnieje kilka czynników biomechanicznych, które łączą się, zwiększając ucisk na tkankę tłuszczową pasma biodrowo-piszczelowego lub włókna Kaplana, którymi pasmo biodrowo piszczelowe przytwierdza się do kości udowej.

Należą do nich:

  • Zwiększone przywodzenie stawu biodrowego
  • Zwiększona przyśrodkowa rotacja piszczeli
  • Nadmierne krzyżowanie stóp

Uważny czytelnik może zauważyć, że te same czynniki uważa się za odpowiedzialne za kilka innych urazów biegaczy. Odpowiedź na pytanie, dlaczego u niektórych osób powstaje ból pasma biodrowo-piszczelowego, a u innych pojawia się ból goleni lub inne schorzenia, wymaga dalszych badań. Jeśli uważasz, że stosowanie wałka piankowego lub wykonywanie dziwnych ćwiczeń gimnastycznych jest dla Ciebie dobre, nie przerywaj ich, ale nie rozciągają one pasma biodrowo-piszczelowego. Różne rodzaje leczenia są odpowiednie dla różnych ludzi. Henry Ford powiedział:

Jeśli sądzisz, że potrafisz – masz rację.

Jeśli sądzisz, że nie potrafisz – również masz rację.

Trudniejsze i dłużej trwające przypadki przeciążenia taśmy biodrowo-piszczelowej przy przyczepie kolanowym wymagają ostrzykiwania pod kontrolą USG osoczem bogatopłytkowym PRP (Platelets Rich Plasma), ASP (Autologeus Conditioned Plasma).

 

Często wyszukiwane tematy:

  1. Komórki Macierzyste w Medycynie Sportowej i Ortopedii
  2. Terapia czynnikami wzrostu (PRP)
  3. Postępowanie w przypadku miejscowych uszkodzeń chrząstki stawu kolanowego
  4. Regeneracja chrząstki stawowej
  5. Doświadczenie zawodowe

dr Jan Paradowski ©
Umów wizytę Powrót

Dodaj komentarz