Zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego w kolanie (ACL)

Zapraszam do wykonania zabiegu artroskopowej rekonstrukcji Więzadła Krzyżowego Przedniego (ACL) najnowszymi technikami operacyjnymi - w Krakowie. Jako lekarz sportowy z wieloletnim doświadczeniem w pracy z kadrami PZPN, stawiam sobie za cel jak najszybsze i bezpieczne przywrócenie pacjenta do pełnej aktywności.

 

Spis treści:

  1. Rodzaje rekonstrukcji ACL
  2. Anatomia ACL
  3. Opis urazu
  4. Objawy
  5. Rekonstrukcja więzadła i leczenie
  6. Leczenie nieoperacyjne
  7. Leczenie operacyjne - najczęściej zalecana forma leczenia
  8. Czas powrotu do sportu
  9. Procedura zabiegu
  10. Rehabilitacja kolana po zabiegu lub operacji

 

Rodzaje rekonstrukcji ACL

Postępując zgodnie z nowymi wytycznymi chirurgów kolana z Europy i USA, wykonuję zabiegi rekonstrukcyjne stosowane jedynie w kilku najlepszych ośrodkach:

- natychmiastowa rekonstrukcja ACL w świeżym uszkodzeniu (do 14 dni!), z wykorzystaniem sztucznych implantów jako pomostu do regeneracji własnego więzadła (technika internal bracing - wewnętrznej - wewnątrzstawowej "opaski", "ortezy"). Technika ta charakteryzuje się znacznie szybszym powrotem do pełnej sprawności w porównaniu do klasycznej metody (ok. 12 tygodni). Zachowuje również własne więzadło krzyżowe, które może uzyskać odpowiednią wydolność. Ryzyko artrofibrozy (nadmiernego włóknienia stawu po operacji) jest porównywalne z odroczonymi zabiegami, wykonywanymi dotychczas po 3 miesiącach od urazu. Jest to najnowasza i najmniej inwazyjna technika operacyjna, charakteryzująca się najszybszym powrotem do aktywności.
- hybrydowa rekonstrukcja ACL z wykorzystaniem sztucznego implantu oraz ścięgna auto- lub allogenicznego  najnoweszej generacji - Neoligaments JewelACL - dzięki innowacyjnym sztucznym więzadłom możesz wrócić do sportu nawet po 3 miesiącach od operacji! Dotychczasowe klasyczne zabiegi wykonywane z użyciem własnego więzadła rzepki lub ścięgien hamstringów (ST i GT) umożliwiały powrót do sportu po ok. 1 roku, a wcześniejszy powrót powodował rozluźnienie więzadła i jego niewydolność (przeszczepione więzadło jest najsłabsze po 6 tygodniach od chwili operacji, ale nawet po wielu miesiącach może ulegać rozciąganiu i utracie wydolności). Innowacyjne sztuczne więzadło z biegiem czasu przerasta własną tkanką organizmu, stając się nowym, własnym więzadłem, jednak z nierozciągliwym rusztowaniem. Specjalna technika operacyjna umożliwia hybrydowe połączenie żywej tkanki z sztucznym implantem, łącząc korzyści tradycyjnej metody z sztucznym więzadłem. Metoda hybrydowa ACL daje możliwość szybkiego powrotu do sportu zwłaszcza wyczynowym sportowcom.
- rekonstrukcja ACL wraz z innymi więzadłami (rekonstrukcje dwu- i wielowięzadłowe) oraz z zaopatrzeniem uszkodzenia łąkotki i chrząstki (współistnieją w ponad 50% przypadków uszkodzeń ACL) wg. wytycznych ICRS (International Cartilage Repair Society). Często w trakcie operacji stosowane są Komórki Macierzyste.
- klasyczna rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego z wykorzystaniem własnych tkanek (więzadła rzepki lub ścięgna półścięgnistego ST i smukłego GT) z zaopatrzeniem współtowarzyszących uszkodzeń.

Jeśli chcesz umówić wizytę lekarską, kliknij tutaj
Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o mnie, kliknij tutaj

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego - operacja
Jednym z najczęstszych i najpoważnieszych urazów kolana jest zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (ang. Anterior Cruciate Ligament). 

Sportowcy, uprawiający takie dyscypliny, jak piłka nożna, piłka ręczna czy koszykówka są najbardziej narażeni na uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego. Uraz ACL dotyczy często również narciarzy - zarówno wyczynowych, jak i rekreacyjnie uprawiających ten sport.

W przypadku uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (ACL), uraz najczęściej wymaga operacji, aby przywrócić pełną sprawność kolana i zabiezpieczyć je przed przyspieszoną, nieodwracalną chorobą zwyrodnieniową. W niestabilnym kolanie dochodzi bowiem do mocnego scierania chrząstki i pękania łąkotek. Najnowsze wytyczne wskazują na konieczność rekonstrukcji ACL nie tylko u sportowców i młodych ludzi, ale także u starszych i mniej aktywnych fizycznie. Jest to spora zmiana, któa dokonała w ostatnich latach.
Dobór rodzaju operacji zależy od kilku czynników, m.in. stopnia uszkodzenia samego więzadła, towarzyszących uszkodzeń (łąkotki, chrząstka...), poziomu aktywności sportowej oraz oczekiwań pacjenta. W zależności od wybanej opcji operacji różny jest też czas rehabilitacji i okres powrotu do pełnych obciążeń sportowych.

Anatomia ACL

Anatomia ACLW stawie kolanowym stykają się cztery kości: kość udowa, piszczelowa, strzałkowa i rzepka. Rzepka znajduje się bezpośrednio przed stawem kolanowym, zapewniając ochronę i zwiększając siłę mięsnia czworogłowego uda. Więzadła zapewniają połączenia między kośćmi i stabilność stawu. W kolanie występują cztery główne więzadła. Działają jak silne, nieco elastyczne taśmy.

Więzadła poboczne

Znajdują się na zewnętrznych ścianach kolana. Więzadło poboczne przyśrodkowe (MCL - Medial Collateral Ligament) znajduje się po wewnętrznej stronie, natomiast więzadło poboczne boczne (strzałkowe) LCL (Lateral Collateral Ligament) znajduje się po zewnętrznej stronie. Kontrolują one ruchy kolana na boki i przygotowują je na nietypowe ruchy.

Więzadła krzyżowe

Znajdują się wewnątrz stawu kolanowego. Każde z nich krzyżuje się z drugim, tworząc "X" - stąd ich nazwa. Więzadła krzyżowe kontrolują ruchy kolana w przód i tył (nadmierne wysuwanie się piszczeli do przodu i tyłu).
Więzadło krzyżowe przednie biegnie skośnie, ku środkowej części kolana. Zapobiega to wysunięciu się kości piszczelowej przed kość udową, a także zapewnia stabilność obrotową kolana.

Opis urazu

Około połowa wszystkich urazów więzadła krzyżowego przedniego występuje równocześnie z uszkodzeniami innych struktur w kolanie, takich jak chrząstka stawowa, łąkotki i inne więzadła.

Wyróżniamy 3 stopnie uszkodzenia ACL, w zależności od jego ciężkości:

  1. Uszkodzenie 1 stopnia: więzadło jest lekko uszkodzone. Zostało naciągnięte, ale jest na tyle sprawne, aby zapewnić stabilność stawu kolanowego.
  2. Uszkodzenie 2 stopnia: Więzadło jest naciągnięte do takiego poziomu, że staje się luźne i częściowo niewydolne. Ten stan często jest określany jako częściowe rozdarcie więzadła. Stabilność kolana jest osłabiona.
  3. Uszkodzenie 3 stopnia: jest to całkowita niewydolność więzadła krzyżowego przedniego - zerwanie (przerwanie ciągłósci) lub całkowita niewydolność w związku z nadmiernym naciągnięciem (wydłużeniem) więzadła. Oznacza to, że staw kolanowy jest niestabilny. Dochodzi do znacznego ryzyka dalszych uszkodzeń struktur wewnątrzstawowych i rowzwoju choroby zwyrodnieniowej kolana. 

Niestety znaczna część uszkodzeń ACL to uszkodzenia całkowite albo bliskie kompletnemu rozdarciu. Ponad to współistnienie dodatkowych uszkodzeń staje się wskazaniem do przeprowadzenia artroskopii stawu kolanowego.

Więzadło krzyżowe przednie może zostać uszkodzone w wyniku kilku sytuacji:
gwałtowana zmiana kierunku biegu
nagłe zatrzymanie/zwolnienie podczas biegu
złe wylądowanie na powierzchni po podskoku
bezpośredni kontakt lub zderzenie z czymś twardym (faul na boisku piłkarskim itp.)
 
Liczne badania dowodzą, że wśród kobiet-sportowców częściej dochodzi do uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego, niż wśród mężczyzn. Według badaczy jest to spowodowane różnicami w kondycji fizycznej, sile mięśni i kontroli nerwowo-mięśniowej. Inne proponowane przyczyny to różnice w budowie miednicy i kończyn dolnych, zwiększone rozluźnienie więzadłowe lub wpływ estrogenu na właściwości więzadła.  

Objawy

  • W przypadku uszkodzonego ACL, możesz odczuwać ból, zauważyć obrzęk stawu, słyszeć trzaski lub kliki w kolanie.
  • Wielu pacjentów odczuwa niestabilność jakby kolano "uciekało", "oddawało drogę" (ang. "giving way"). 
  • Ból z obrzękiem. W ciągu 24 godzin kolano może opuchnąć, a ból narastać. Objawy te mogą po ok 2 tygodniach same ustąpić. Jednak powrót do sportu bez przeprowadzenia pełnej diagnostyki i leczenia może spowodować, że kolano będzie niestabilne, co zwiększa ryzyko kolejnych urazów oraz wewnątrzstawowych poważnych zniszczeń, m.in. chrząstki i łąkotek. 
  • Utrata zdolności do pełnych ruchów w stawie kolanowym. Bolesny może być pełny wyprost i większe zgięcie.
  • Bolesność wzdłuż linii stawu kolanowego
  • Odczuwanie dyskomfortu podczas chodzenia

Badanie lekarskie

ACL - badanie lekarskiePodczas pierwszej wizyty badamy specyficzne objawy i zbieramy wywiad dotyczący urazów. Podczas badania fizykalnego sprawdzane są wszystkie struktury kontuzjowanego kolana i porównywane do zdrowych struktur w drugim kolanie. Właściwie większość urazów więzadła może zostać zdiagnozowana w drodze gruntownego badania lekarskiego.
 
Badania obrazowe mogą jednak pomóc w potwierdzeniu diagnozy po badaniu fizykalnym, bądź uwidocznić współistniejące uszkodzenia innych struktur:
 
- Badanie rentgenowskie (RTG): Choć to badanie nie uwidoczni uszkodzenia ACL, może jednak wykazać, czy uraz jest powiązany ze złamaniem (np. złamanie Segonda bardzo często towarzyszące uszkodzeniu ACL) lub np. niestabilnością tylną jak w uszkodzonym Więzadle Krzyżowym Tylnym PCL (Posterior Cruciate Ligament).
 
ACL - badanie lekarskie USG
- Rezonans magnetyczny (MRI): Badanie to najdokładniej obrazuje tkanki miękkie, do których należy też Więzadło Krzyżowe Przednie. Rezonans magnetyczny nie jest jednak konieczny do rozpoznania przerwania lub niewydolności ACL.

- USG - badanie ultrasonograficzne stawu kolanowego dobrze uwidacznia większość struktur wewnątrz- i okołostawowych. Umożliwia także przeprowadzenie badania w ruchu (dynamiczne USG) i tu przeważa badanie rezonansem magnetycznym (MRI).
 

Rekonstrukcja więzadła i leczenie

Leczenie Więzadła Krzyżowego Przedniego (ACL) po uszkodziu zależy od indywidualnych oczekiwań pacjenta, jego aktywności oraz stopnia uszkodzenia więzadła. Dla przykładu młody sportowiec, uprawiający sporty zręcznościowe, wymagające częstego "pivotowania" (czyli ruchów rotacyjnych w kolanie, zmiany kierunku ruchu biegu - np. tenis, piłka nożna), będzie wymagać artroskopowej operacji. Tylko ona pozwoli na bezpieczny powrót do sportu. Poniżej i w początkowym fragmencie tekstu przedstawione zostały nowoczesne metody leczenia zerwanego ACL techniką artroskopową (małoinwazyjną). 
Mniej aktywne, zazwyczaj starsze osoby, mogą czasem powrócić do codziennej sprawności bez operacji. Jednak zgodnie z najnowszymi wytycznymi zabieg jest wskazany nawet u tych mniej aktywnych i starszych pacjentów. Niestabilność kolana doprowadzi bowiem do nieodwracalnych zmian w chrząstce i łąkotkach, co skutkuje rozwojem nieodwracalnych zmian zwyrodnienieniowych całego stawu. W przyszłości stan taki może stać się przyczyną nasilonych dolegliwości bólowych i skutkować koniecznością wszczepienia endoprotezy.

Leczenie nieoperacyjne

ACL - leczenie nieoperacyjne
Leczenie zachowawcze uszkodzonego Więzadła Krzyżowego Przedniego (ACL) nie przywróci pełnej funkcji kolana. Może ono być jednak zastosowane w przypadku osób mocno zaawansowanych wiekowo, o bardzo niskim poziomie aktywności i chorych internistycznie (brak możliwości przeprowadzenia operacji). Jeżeli w wyniku urazu nie doszło do całkowitej niewydolności ACL, można zalecić proste nieoperacyjne sposoby leczenia, m.in.:
- Zastosowanie stabilizatora zewnętrznego (ortezy) - stabilizator nigdy nie przywróci pełnej stabilności stawu, ale chociaż częściowo w tym pomoże. Zaleca się chodzenie z pomocą kul ortopedycznych w pierwszych dniach po urazie, aby nie obciążać kolana (zwłaszcza przy podejrzeniu dodatkowych uszkodzeń lub częściowej niewydolności więzadła w uszkodzeniach wewnątrzosłonkowych - jako jedyne dające szansę na stworzenie blizny i odtworzenie ciągłości ACL).
- Fizjoterapia: odpowiednie zabiegi fizykoterapeutyczne zleca się właściwie od pierwszego momentu po urazie. Z kolei określone ćwiczenia mają na celu przywrócenie ruchomości w kolanie i wzmocnienie mięśni, które zwiększają stabilność kolana. 

Leczenie operacyjne - najczęściej zalecana forma leczenia

ACL - leczenie operacyjneOdtworzenie ciągłości więzadła

Do niedawna uważano, że większość zerwanych Więzadeł Krzyżowych Przednich nie jest możliwa do zeszycia. Najnowsze dane pokazują jednak, że zeszycie ACL i wszczepienie sztucznej taśmy jako wewnętrznej "opaski" (internal barcing) pozwala na odbudowę więzadła krzyżowego. Sztuczna taśma zapewnia natychmiastowe przywrócenie stabilności, a z biegiem czasu przerasta własną tkanką i staje się nowym, odtworzonym więzadłem. Zabieg wykonywany jest najczęściej do 14 dnia od urazu, czyli bardzo szybko - pacjent nie musi czekać jak dotychczas ok. 3 miesięcy od urazu. Charakteryzuje się minimalnymi szkodami i najszybszym powrotem do aktywności sportowej.  Metodę tę zawdzięczamy dużemu postępowi w inżynierii materiałowej, dzięki której możliwe było wyprodukowanie nowoczesnych implantów - taśm do wewnętrznej stabilizacji. Zabieg wykonuje się artroskopowo (małoinwazyjnie).
 
Przeczytaj więcej o zabiegu artroskopii kolana - kliknij tutaj.


Rekonstrukcja Więzadła Krzyżowego Przedniego ACL z użyciem sztucznych więzadeł Neoligaments JewelACL

Jest to druga, nowoczesna forma rekonstrukcji. Może zostać wykorzystana zwłaszcza wtedy, gdy technika internal bracing nie może zostać zastosowana lub wymagany jest szybki powrót do wyczynowego sportu. Zabieg wykonuje się artroskopowo (małoinwazyjnie).


Klasyczna artroskopowa rekosntrukcja Więzadła Krzyżowego Przedniego

Podczas operacji zerwane więzadło ACL zostanie wymienione na przeszczepioną tkankę. Ten przeszczep posłuży jako rodzaj rusztowania dla odbudowania nowego więzadła. Używamy w tym celu własnego (pacjenta) ścięgna mięśnia półścięgnistego (i smukłego) lub więzadła rzepki. Minusem pobrania własnej tkanki do uformowania przeszczepu jest nieznaczne osłabienie siły mięśniowej i niewielkie ograniczenie przyśrodkowej stabilności kolana (ścięgna) lub w ok. 10% przypadków ból przedniego przedziału stawu kolanowego przy pobraniu 1/3 środkowej więzadła rzepki. Dłuższy jest też czas uzyskania pełnej wydolności biomechanicznej takiego więzadła - po ok. 6 miesiącach od przeszczepu jest ono najsłabsze (słabsze, niż w chwili operacji - z uwagi na przebudowę).   
 

Rekonstrukcja ACL z wykorzystaniem allograftu (przeszczep więzadła od zmarłego dawcy) 

Jest to często wykorzystywana technika w reoperacjach z powodu ponownego zerwania już przeszczepionego więzadła.

Czas powrotu do sportu

czas powrotu do sportu
Po rekonstrukcji ACL czas powrotu do aktywności sportowej uzależniony jest od wybranej metody rekonstrukcji oraz od postępów rehabilitacyjnych. Przy wyborze metody klasycznej wynosi on 9-12 miesięcy (często podawany okres 6 miesięcy wiąże się z wysokim ryzykiem naciagnięcia przeszczepionego więzadła i jego następowej niewydolności). Metody wykorzystujące sztuczne implanty (internal bracing lub Neoligaments JewelACL) umożliwiają powrót do sportu po ok. 3 miesiącach.

Procedura zabiegu

Operacja rekonstrukcji Więzadła Krzyżowego Przedniego jest wykonywana przy użyciu artroskopu wprowadzanego przez 2 małe (4-5mm) nacięcie skóry w kolanie. Taka procedura lecznicza powoduje minimalny uszczerbek w tkankach, jest mniej bolesna, najmniej inwazyjna i bezpieczniejsza. Zabieg ten nie wymaga długiego okresu hospitalizacji (1 dzień) i zapewnia szybsze odzyskanie sprawności.
Zabieg rekonstrukcji ACL coraz częściej wykonuje się w kilka dni po urazie, a nie w ok. 3 miesiące po nim. Ryzyko artrofibrozy (nadmiernego włóknienia tkanek) po wczesnej rekonstrukcji jest rzadkim powikłaniem.

Rehabilitacja kolana po zabiegu lub operacji

W zależności, czy leczenie obejmuje zabieg operacyjny, czy nie, rehabilitacja przebiega zupełnie odmiennie. W obu przypadkach odgrywa istotną rolę. Wdrożony program fizjoterapii pomoże odzyskać siłę mięśniową i ruchomość kolana, nie narażając na dalsze uszkodzenia wewnątrzstawowe.
Po przeprowadzonej operacji, fizjoterapia w pierwszej kolejności skupia się na przywróceniu odpowiedniego zakresu ruchomości w stawie kolanowym. Po tym następuje program wzmocnienia mięśni okolicy kolana, aby chronić odbudowane więzadło (zwłaszcza mięsień czworogłowy i dwugłowy uda). Ostatnim etapem rehabilitacji jest skupienie się na praktycznym powrocie do aktywności, dostosowanym do rodzaju uprawianego sportu. Odbudowujemy również wtedy tzw. czucie głębokie, proprioceptywne - chroniące kolano na zasadzie łuków odruchowych nerowo-mięśniowych.
 
 

 


dr Jan Paradowski ©
Umów wizytę Powrót