Wiskosuplementacja stawu biodrowego

Wiskosuplementacja w obrębie stawu biodrowego: ocena preparatów kwasu hialuronowego

 

Spis treści:

  1. Streszczenie
  2. Wprowadzenie
  3. Pacjenci i metody
  4. Leczenie
  5. Ocena
  6. Wyniki
  7. Dyskusja

Streszczenie: 

Badanie to porównuje różne preparaty hialuronianu oraz ocenia funkcjonalność, czas satysfakcjonującej ulgi w dolegliwościach bólowych, a również odroczenie całkowitej plastyki stawu biodrowego. Stu dwudziestu sześciu pacjentów (126 stawów biodrowych) otrzymało wiskosuplementację jednym z trzech preparatów hialuronianu. Wszyscy pacjenci byli kandydatami do leczenia chirurgicznego poprzez wykonanie całkowitej plastyki stawu biodrowego. Stosowano kolejno trzy różne produkty: Adant®, Synocrom® lub Synvisc®. Pacjentów oceniano 6 tygodni po każdym nasączeniu z wykorzystaniem skali Visual Analogue Scale oraz Harris Hip Score. Harris Hip Score uległ istotnemu zwiększeniu w dwóch na trzy grupy w porównaniu z wartością wyjściową, ale nie odnotowano statystycznie istotnej różnicy pomiędzy grupami. Wiskosuplementacja powoduje istotne zmniejszenie dolegliwości bólowych w dwóch na trzy grupy. Nie ma istotnej różnicy pod względem długości pierwszego nasączania pomiędzy trzema grupami. Dodatni efekt zastosowanego leczenia trwał nadal w końcowym punkcie badania w 46 stawach biodrowych: 51% pacjentów nie przechodziło całkowitej plastyki stawu biodrowego, 3 lata po wiskosuplementacji.

Skróty

  • OA                  zapalenie kości i stawów
  • NLPZ             niesteroidowy lek przeciwzapalny
  • VS                  wiskosuplementacja
  • HA                  kwas hialuronowy
  • THA               całkowita plastyka stawu biodrowego
  • HHS               skala Harris hip score
  • VAS               wizualna skala analogowa - Visual analogue scale
  • MW                masa cząsteczkowa

 

Wprowadzenie

Ciężkie zapalenie kości i stawu biodrowego (OA) charakteryzuje się bólem i zmniejszeniem ruchomości. Dotyka ono głównie osób dorosłych w wieku powyżej 50 lat, ale wiek w jakim dochodzi do pojawienia się dolegliwości związanych z OA stawu biodrowego wydaje się maleć przez okres ostatniej dekady. Na leczenie pierwszego rzutu składa się zmniejszenie dolegliwości bólowych przy pomocy środków znieczulających oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). 

Zobacz film wyjaśniający molekularne podłoże choroby zwyrodnieniowej stawów oraz terapię Orthokine® - kliknij tutaj

Leczenie rehabilitacyjne, edukacja oraz wykorzystanie pomocy do chodzenia może pomóc w uzyskaniu ulgi w bólu oraz poprawie ruchomości. Kiedy te opcje terapeutyczne zawiodą lub leczenie przeciwbólowe powoduje niemożliwe do zniesienia działania niepożądane, można rozważyć płukanie stawu, osteotomię stawu biodrowego lub całkowitą plastykę stawu biodrowego (THA).

Ta technika plastyki stawu biodrowego została bardzo ulepszona, a pacjenci doświadczają zmniejszenia dolegliwości bólowych oraz poprawę jakości życia. Jakkolwiek, interwencja ta nadal wymaga przedłużonego znieczulenia oraz po niej konieczny jest długi program rehabilitacji. Chociaż powikłania są rzadkie a protezy mają coraz dłuższą przeżywalność, ponowne zabiegi operacyjne nadal są konieczne.

Wiskosuplementacja (VS) to podawanie preparatów hialuronianu i/lub kwasu hialuronowego do mazi stawowej w leczeniu OA w celu przywrócenia właściwości biologicznych prawidłowego kwasu hialuronowego (HA). Zastosowanie VS z HA zostało po raz pierwszy opisane w celu uzyskania ulgi w dolegliwościach bólowych oraz zwiększenia ruchomości stawu kolanowego. VS jest skutecznym leczeniem OA stawu kolanowego z jednoczesnym korzystnym wpływem w postaci ulgi w bólu, oraz funkcji i globalnej oceny pacjenta. Produkty HA mają dłuższe działanie niż podawane dostawowo kortykosteoridy. Od 1984 roku, technika ta jest również stosowana w postępowaniu w przypadku OA stawu biodrowego. W dostępnej literaturze nie ma jednomyślności co do liczby iniekcji, dawki na iniekcję, najbardziej odpowiedniego preparatu HA oraz optymalnej metody kontroli umiejscowienia igły w stawie biodrowym. Ponadto, kryteria wyboru pacjentów różnią się w zależności od badania. Zgodnie z naszą wiedzą, nie istnieje dostępna dokumentacja na temat możliwego czasu jaki można zyskać dla pacjentów leczonych VS stawu biodrowego zanim zostaną poddani zabiegowi THA.

Przedstawiono wyniki badania porównującego trzy preparaty HA. Wszyscy pacjenci byli kandydatami do zabiegu THA. Oceniono czas satysfakcjonującej ulgi w bólu, poprawy funkcjonalności uzyskanej podczas każdego nasączania HA oraz odroczenia zabiegu operacyjnego.

Pacjenci i metody

Zastosowanie VS u pacjentów z ciężkim OA jest powszechną praktyką w naszym szpitalu, zatem nie wymaga to zgody komisji bioetycznej. Pacjenci udzielali świadomej zgody na to badanie prospektywne. Pomiędzy marcem 2001 roku a lutym 2005 roku, 120 pacjentów (126 stawów biodrowych), 49 mężczyzn oraz 71 kobiet, odpowiadających na kryteria dostępności wymienione poniżej, otrzymywało wiskosuplementację. Kolejno stosowano trzy różne produkty: Adant® (Tedec-Meiji Failma, Madryt, Hiszpania) (Grupa 1) (syntetyczny kwas hialuronowy o średniej masie cząsteczkowej 0,6–1,2 milionów Da), Synocrom® (Croma Pharma, Leobendorf, Austria) (Grupa 2) (hialuronian sodu o średniej masie cząsteczkowej 1,6 miliona Da) lub Synvisc® (Altana Pharma, Konstanz, Niemcy) (Grupa 3) (Hylan GF 20 o średniej masie cząsteczkowej 6.0 milionów Da)

Kryteria dostępności:

  • Wiek pomiędzy 30 a 70 rokiem życia oraz występowanie idiopatycznego radiologicznie potwierdzonego OA stawu biodrowego.
  • Wynik w Wizualnej Skali Analogowej (VAS) dla bólu powyżej 30 (w skali 100-stopniowej; 0 brak bólu, a 100 „ból najgorszy możliwy do wyobrażenia”)
  • Stały ból przez okres ponad 1 miesiąca mimo stosowania środków przeciwbólowych lub NLPZ-ów.
  • Będący kandydatem do leczenia chirurgicznego metodą THA, zgodnie z następującymi kryteriami:
    • stały ból stawu biodrowego, również w nocy, wymagający codziennego stosowania NLPZ-ów lub leków przeciwbólowych
    • upośledzony sposób chodzenia oraz konieczność stosowania pomocy podczas chodzenia
    • pacjent zdolny do zrozumienia informacji dotyczących wiskosuplementacji oraz do wyrażenia świadomej zgody.

Kryteria wykluczenia:

  • ciąża
  • przeciwwskazania do stosowania dostawowo preparatów kwasu hialuronowego
  • rozległa dysplazja stawu biodrowego lub wrodzone nieprawidłowości stawu biodrowego
  • pacjenci stosujący iniekcje ogólne kortykosteroidów lub iniekcje dostawowe kortykosteroidów w czasie ostatnich 6 miesięcy
  • THA w drugim stawie lub artroskopia stawu biodrowego w czasie ostatnich 6 miesięcy
  • doustne lub pozajelitowe leczenie przeciwzakrzepowe
  • wcześniejsze nasączenie stawu biodrowego kwasem hialuronowym
  • choroby skóry lub zakażenia
  • objawy krwiaka śródstawowego
  • wywiad w kierunku alergii lub nadwrażliwości na kontrasty jonowe zawierające jod

Leczenie

Pacjenci otrzymywali dostawowo nasączanie przy pomocy jednego z trzech produktów. Postępowano zgodnie z zaleceniami producenta dotyczącymi leczenia. Pacjentom, którzy wyjściowo doświadczyli satysfakcjonującej ulgi w bólu zaoferowano drugie i trzecie nasączenie lub THA, w momencie, kiedy stan ich uległ pogorszeniu. Iniekcja wiskosuplementacji została przeprowadzona w sterylnych warunkach przez tego samego chirurga ortopedę (MM) u wszystkich pacjentów. Po oczyszczeniu skóry igłę do punkcji lędźwiowej wprowadzano z dostępu bocznego. Przeprowadzono znieczulenie miejscowe warstwa po warstwie z zastosowaniem 1% lidokainy.

Tabela 1 Charakterystyka populacji, w której wykonano zabieg nasączania:

 

Okres leczenia

Pacjenci

Płeć

Wiek

Adant

27-11-02 do 23-02-05

91

35 M i 65 K

61,8 ± 12,8

Synocrom

19-01-04 do 04-10-04

20

7 M i 13 K

62,1 ± 14,5

Synvisc

15-03-01 do 24-04-03

15

7 M i 8 K

61,9 ± 15,3

Podawano kontrast jonowy Ultravist® (Schering, Berlin, Niemcy). Umiejscowienie igły w jamie stawowej było kontrolowane fluoroskopowo. Punkcję stawu wykonano ostrożnie przed każdą iniekcją w celu usunięcia wysięku.

            Po odpoczynku przez 2 godziny, pacjent mógł zacząć chodzić i wrócić do domu. Pacjentowi radzono, aby odpoczywał w domu do rana dnia następnego.

            Możliwe było stosowanie doustnych wolno działających leków na zapalenie kości i stawów, jeżeli stosowane one były w stabilnej dawce przez ponad 3 miesiące przed włączeniem do badania. Stosowanie tych środków przeciwbólowych kontynuowano w dawce stabilnej podczas leczenia VS.

Ocena

Wszystkich pacjentów oceniono wyjściowo oraz 6 tygodni po wykonaniu nasączenia. Podczas tej konsultacji w poradni ortopedycznej, oceniano ból oraz funkcjonalność wykorzystując wynik dotyczący bólu VAS podczas chodzenia (100-stopniowa skala) oraz wynik Harris Hip Score (HHS). Ten ostatni jest klinicznym systemem wyników dla całkowitej liczby 100 punktów, za pomocą którego znamionuje się następujące podskale: funkcja (47 punktów), ból (44 punkty), zakres ruchomości stawu biodrowego (5 punktów) oraz brak przykurczy mięśni oraz rozbieżności długości (4 punkty). Odnotowano wszystkie działania niepożądane oraz powikłania wiskosuplementacji. W kwietniu 2005 roku, skontaktowano się ze wszystkimi pacjentami w celu wykonania kontroli telefonicznej z zastosowaniem skal VAS i HHS.

Analiza statystyczna

W celu zebrania danych zastosowano oprogramowanie (MS Excel)®. Analizy statystyczne były dwojakiego rodzaju, pierwsza to różnice w HHS i VAS przed wykonaniem nasączenia oraz po nasączeniu (w trzech grupach) porównano z wykorzystaniem sparowanego testu t oraz testu parowania Wilcoxona w grupie leczonej preparatem Synvisc, ponieważ grupa ta była zbyt mała do przeprowadzenia analizy sparowanego testu t.

            Drugie porównanie przeprowadzono pomiędzy trzema grupami (Synvisc, Synocrom i Adant). Różnice w ewolucji HHS i VAS pomiędzy trzema grupami sprawdzono poprzez analizę statystyki wariancji z rozszerzeniem Tukey, które było również stosowane do kontroli, jeżeli grupy były wyjściowo jednorodne.

            Czas działania wiskosuplementacji pierwszego nasączania analizowano wykorzystując krzywe przeżycia Kaplana-Meiera. Odroczenie konieczności przeprowadzenia operacji stawu biodrowego było również analizowane z wykorzystaniem krzywej przeżycia Kaplana-Meiera. Istotność statystyczna została ustalona na poziomie P£· 0,05.

Wyniki

Główny HHS przed nasączeniem był porównywalny dla trzech grup i zmieniał się od 64,8 punktów w grupie Adant do 66,8 punktów w grupie Synocrom. HHS po nasączeniu wzrósł do 6,3 punktów w grupie Adant (P < 0,001), do 10,6 punktów w grupie Synocrom (P < 0,05) oraz do 6,1 punktów w grupie Synvisc (P > 0,05; Tabela 2). Nie było statystycznie istotnych różnic w ewolucji HHS pomiędzy trzema grupami.

            Wiskosuplementacja dostarczyła wysoce znaczącego zmniejszenia bólu w grupie Adant (P < 0,0001), a istotnego zmniejszenia dolegliwości bólowych w grupie Synocrom (P < 0,05) oraz zmniejszenia bólu, które nie osiągnęło istotności w grupie Synvisc (P > 0,05). Nie było istotnej różnicy dotyczącej ulgi w dolegliwościach bólowych pomiędzy trzema produktami leczonymi.

Tabela 2 Ewolucja średniego wyniku HHS

 

HHS przed

HHS po

różnica

P

Adant

64,8 ± 13,8

71,1 ± 15,7

+ 6,3

< 0,001

Synocrom

66,8 ± 13,8

77,4 ± 14,7

+ 10,6

< 0,05

Synvisc

66,3 ± 13,5

72,4 ± 14,5

+ 6,1

> 0,05

 

Czas działania pierwszego nasączenia w trzech grupach przedstawiono na krzywej Kaplana-Meiera. Pierwsze nasączenie stanowiło punkt startowy. Punktami końcowymi było drugie nasączenie lub operacja dotkniętego chorobą stawu biodrowego lub, jeżeli nie było możliwe do zastosowania ostatni kontakt z pacjentem, kiedy można było ustalić, że efekt działania preparatu nadal występował.

            Nie było istotnej różnicy pomiędzy trzema grupami (c2 = 0,988 oraz P = 0,61).

Pozytywny efekt trwał nadal w 46 stawach biodrowych, podczas gdy w 80 pacjenci otrzymali drugie nasączenie lub przeprowadzono u nich THA pod koniec badania.

            Odroczenie w przeprowadzeniu operacji stawu biodrowego zostało poddane analizie z wykorzystaniem krzywej przeżycia Kaplana-Meiera. Po 3 latach, 51% pacjentów nie musiało przechodzić zabiegu operacyjnego. Z powodu uzyskania porównywalnych wyników dla trzech preparatów HA, nie przeprowadzaliśmy różnicowania pomiędzy trzema produktami w tej analizie przeżycia.

Dyskusja

Pacjentom, którzy kwalifikowali się do przeprowadzenia zabiegu THA, zaoferowano możliwość leczenia VS. Stu dwudziestu pacjentów wybrało tej rodzaj leczenia i poddano leczeniu preparatem Adant, Synocrom lub Synvisc 126 stawów biodrowych. Wszystkie badania opublikowane dotychczas badające wpływ VS w leczeniu OA stawu biodrowego przeprowadzono na małych grupach pacjentów (12–57 pacjentów).

            Trzy preparaty dostarczyły istotnej ulgi w dolegliwościach bólowych oraz poprawiły HHS. Izolowana grupa Synvisc nigdy nie osiągnęła istotności statystycznej w ocenie wyniku HHS oraz VAS podczas testu chodzenia po leczeniu VS, prawdopodobnie z powodu niewielkiej liczby pacjentów (N = 15) w tej grupie. Podobnie jak w badaniu Tikiz, nie stwierdziliśmy istotnej różnicy pomiędzy kwasami hialuronowymi o niższej i wyższej masie cząsteczkowej.

            Mogliśmy zidentyfikować dwie grupy pacjentów, które odpowiedziały na leczenie. Pacjentów odpowiadających na leczenie, która to odpowiedź trwała przez 352 dni po pierwszym nasączeniu. Druga grupa, gdzie pacjenci albo otrzymali drugie nasączenie lub mieli wykonany zabieg THA, miała średnio czas trwania działania preparatu rzędu 174 dni.

            Metoda VS jest szeroko stosowana w przypadku OA stawu kolanowego, ale jest tylko kilka badań dotyczących jego stosowania w OA stawu biodrowego. Większość autorów zgadza się, że powinno być miejsce na wiskosuplementację w leczeniu OA stawu biodrowego. Nasze dane potwierdzają wpływ VS u pacjentów cierpiących na OA stawu biodrowego. Według naszej wiedzy, jest to największa seria pacjentów z zapaleniem kości i stawu biodrowego leczonych wiskosuplementacją. Nie ma żadnych wytycznych dotyczących optymalnej liczby iniekcji koniecznych do uzyskania optymalnej odpowiedzi klinicznej, co wydaje się być różne w zależności od produktu i masy cząsteczkowej (MW). Oceniliśmy czas do nawrotu po jednym nasączeniu.

            Inni autorzy są zwolennikami zastosowania ultrasonografii do kontroli położenia igły w stawie biodrowym.  W naszej serii pacjentów, przeprowadzaliśmy nasączanie we fluoroskopie, jako, że w doświadczonych rękach okazało się to być wystarczające i bezpieczne. Stosujemy bardzo małą ilość płynu w celu uniknięcia rozcieńczenia produktu.

            Spośród wszystkich opublikowanych doniesień, mieliśmy najdłuższy okres kontroli, do 3 lat. Z analizy poprzez zastosowanie krzywej przeżycia Kaplana-Meiera dowiadujemy się, że istnieje 50% prawdopodobieństwo długotrwałego efektu (ponad 2 lata).

            Nie obserwowaliśmy zakaźnych działań niepożądanych oraz poważnych reakcji układowych, ale wszystkie interwencje przeprowadzane były na sali operacyjnej w warunkach ścisłej aseptyki. Współczynniki zdarzeń niepożądanych wahały się od 10 do 30%, które jest nieco wyższe niż współczynniki o jakich donoszono w leczeniu VS OA stawu kolanowego. Powtarzane iniekcje nie zwiększały ryzyka rozwoju zdarzeń niepożądanych. Niektórzy pacjenci doświadczyli przemijającego bólu stawu biodrowego po nasączeniu, ale w czasie następnych kilku dni wszystko powracało całkowicie do normy. W badaniu przeprowadzonym przez Conrozier, przemijający ból w stawie biodrowym donoszono po 10,1% iniekcji. Wszystkie produkty stosowane w tym badaniu były dobrze tolerowane. Powikłania były rzadkie, ale donoszono o pojedynczym przypadku septycznego zapalenia stawu po wielu iniekcjach hialuronianu i glukokortykoidu. Nie donoszono o występowaniu dny moczanowej, dny rzekomej oraz zwapnieniu chrząstek po nasączeniu stawu biodrowego.

            Dostawowe iniekcje kwasu hialuronowego mogą dać długotrwałą ulgę w bólu oraz poprawę funkcji stawu nawet u pacjentów kwalifikujących się do zabiegu THA. Mimo stosowania fluoroskopii, technikę tę można przeprowadzić w warunkach przychodni, pozwalając pacjentowi na powrót do domu w dniu zabiegu. Obecnie leczenie wiskosuplementacją w przypadku OA stawu biodrowego jest jedynie leczeniem paliatywnym. Może ono stanowić alternatywę dla młodych kandydatów do zabiegu THA, pacjentów z przeciwwskazaniami do zabiegu operacyjnego oraz pacjentów, u których NLPZ-y nie są odpowiednie. Jest tylko jedno randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie pacjentów z OA stawu biodrowego. Badanie zostało opracowane z trzema równoległymi grupami (Hyalgan vs.

metylprednizolon vs. lidokaina). Leczono stu jeden pacjentów. Nie było statystycznie istotnej różnicy pomiędzy trzema produktami pod względem jakiegokolwiek wyniku pomiaru, w tym pierwotnego wyniku pomiaru, tj. „Ból podczas chodzenia” po trzech miesiącach kontroli.

            Wyniki naszego badania należy rozważyć w świetle ograniczeń projektu tego badania. Jest to badanie nie kontrolowane placebo nie randomizowane badanie prospektywne. Wiadomo, z doświadczenia z OA stawu kolanowego, że efekt placebo VS ma tendencję do tego by być znaczny. Wielkość grup leczonych trzema różnymi produktami waha się od 15 do 91 pacjentów.

            Wiskosuplementacja kwasem hialuronowym wydaje się być wartościową techniką w postępowaniu w przypadku bolesnego OA stawu biodrowego, która może powodować odroczenie konieczności interwencji chirurgicznej. Konieczne są dalsze prospektywne randomizowane kontrolowane placebo badania, aby wysnuć ostateczne wnioski.

Tabela 3 Ewolucja średniego wyniku VAS bólu podczas chodzenia

 

VAS przed

VAS po

Różnica

 P

Adant

51 ± 23

39 ± 27

- 12

< 0,0001

Synocrom

43 ± 22

29 ± 23

- 14

< 0,02

Synvisc

47± 26

30 ± 29

- 17

> 0,05

przed: podczas pierwszego nasączenia

po: podczas kontroli

 

Pacjenci

Średni czas trwania (dni)

Efekt pierwszego nasączenia trwa nadal

Efekt pierwszego nasączenia zakończył się

46

 

80

352 ± 258

(zakres 6–886)

174 ± 163

(zakres 13–724)

 

Podziękowania Autorzy są wdzięczni N. Vandenhecke za jej pomoc w przygotowaniu tego artykułu oraz J. Nijs za pomoc w analizie statystycznej danych. Nie wykorzystywano żadnych źródeł finansowania do pomocy w przygotowaniu tego badania. Autorzy nie mają żadnego konfliktu interesów, który bezpośrednio dotyczyłby tego artykułu.

 

Zobacz film wyjaśniający molekularne podłoże choroby zwyrodnieniowej stawów oraz terapię Orthokine® - kliknij tutaj

 


dr Jan Paradowski ©
Umów wizytę Powrót

Dodaj komentarz