Zespół Fałdu Przyśrodkowego - Zespół Rzepkowo Udowy

Zespół fałdu przyśrodkowego

Zespół fałdu maziowego przyśrodkowego jest bardzo powszechną przyczyną bólu umiejscowionego w przedniej części kolana.  W polskim piśmiennictwie schorzenie to bywa nazywane mianem anatomicznym – fałd błony maziowej przedziału przyśrodkowego kolana, zespołem fałdu przyśrodkowo–rzepkowego lub zespołem fałdu maziowego przyśrodkowego. 
 
W anglojęzycznych tekstach najpopularniejsza jest ostatnia wersja. „Plica syndrome” to właśnie zespół fałdu maziowego. Polska nazwa i opisy ukierunkowują na najczęstszy region kolana – przyśrodkowy - ulegający temu specyficznemu zespołowi bólowemu. Zagraniczni autorzy używają ogólnego terminu, zwracając tym samym uwagę na bóle wynikające z problemów z fałdem maziowym w innym przedziale stawu kolanowego.
 
Czym jest fałd maziowy w stawie kolanowym? 
 
W trakcie rozwoju płodowego staw kolanowy przedzielony jest przegrodami łącznotkankowymi na 3 przedziały. W drugim trymestrze rozwoju płodowego przegrody te zanikają i tworzy się jedna jama stawowa. Często dochodzi do niepełnej eliminacji przegród i ich pozostałości na ścianach stawu nazywamy fałdami błony maziowej.
 
Szacuje się, że takie struktury posiada 50-70% osób dorosłych, większość osób z dolegliwościami przedniego przedziału kolana (u 65% osób z zespołem fałdu maziowego stwierdzono chondromalację). 
 
Oprócz najczęściej występującego fałdu przyśrodkowego, autorzy wymieniają pozostałe, takie jak fałd nadrzepkowy, podrzepkowy oraz boczny. Ten pierwszy, najczęściej wywołujący dolegliwości, rozpoczyna się w okolicy górnego brzegu rzepki, dalej biegnie skośnie w kierunku ciała tłuszczowego podrzepkowego. Fałd  maziowy nadrzepkowy biegnie od przedniej części nasady kości udowej lub od tylnej części ścięgna mięśnia czworogłowego do przyśrodkowej ściany stawu, tylny od dołu międzykłykciowego do ciała tłuszczowego podrzepkowego, natomiast boczny-wzdłuż bocznego brzegu ściany jamy stawowej w okolicy przyrzepkowej 
 
Patofizjologia
 
Na ogół opisywane struktury nie powodują dolegliwości bólowych. Dopiero pierwotne lub wtórne podrażnienie fałdu powoduje jego przerost, obrzęk lub zwłóknienie i wówczas tkanka może wklinowywać się pomiędzy rzepkę a kość udową lub ocierać się o kłykieć kości udowej. Podrażniony ciągłą pracą wyprostno – zgięciową kolana fałd powoduje dolegliwości bólowe. 
Pierwotnie podrażnienie - do tego stanu może doprowadzić niekompletne zaniknięcie przegrody bądź jakiekolwiek uderzenie, upadek czy przeciążenie.
Wtórne podrażnienie - inne schorzenia stawu kolanowego, jak chondromalacja czy uszkodzenie łąkotki, powodują stany zapalne okolicznych tkanek, a te dotykają błony maziowej i przylegającego do niej fałdu, wywołując dolegliwości. 
 
Podrażniony i objęty stanem zapalnym fałd włóknieje, traci elastyczność oraz powiększa swój wymiar, co nasila jego wklinowywanie czy ocieranie.
Ból w przypadku zespołu fałdu maziowego odczuwany jest w przednim lub przednio-przyśrodkowym przedziale kolana. Często opisywany jest jako umiejscowiony pod rzepką, odczuwany po wewnętrznej stronie kolana i zwiększający się po długotrwałym przebywaniu w pozycji siedzącej ze zgiętymi kolanami lub po aktywnościach fizycznych, takich jak: chodzenie po schodach, bieganie, jazda na rowerze czy ćwiczeniach wymagających kucania, klękania i wykonywania przysiadów. Dyskomfort ma charakter przerywany i epizodyczny, pojawia się wkrótce po wykonywaniu wyżej wymienionych czynności i dodatkowo wywołuje uczucie rozpierania kolana, bolesne przeskakiwanie czy blokowanie się stawu. W miejscu urazu może dojść do obrzęku, tkliwości i wyczuwalnego podskórnego zgrubienia (u osób szczupłych).
 
Diagnostyka 
 
Rozpoznanie zespołu fałdu maziowego wymaga dużych umiejętności. Często jest on mylony z uszkodzeniem łąkotki, zespołem bólowym stawu rzepkowo – udowego czy zapaleniem kości i chrząstki. Diagnostyka zespołu fałdu maziowego jest bardzo trudna, a jej podstawą jest odpowiednio zebrany wywiad lekarski i dokładnie wykonane badanie przedmiotowe. Poprzez ocenę bolesności uciskowej i obecności wysięku, wykonanie odpowiednich testów i przeanalizowanie historii choroby pacjenta specjalista potrafi z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać schorzenie. Stosowane w diagnostyce zespołu fałdu mzaiowego badania obrazowe to zdjęcia RTG (w projekcji AP, bocznej i Merchanta), artrografia kontrastowa, tomografia komputerowa, USG, rezonans magnetyczny. W przypadku tych dwóch ostatnich metod zdania są podzielone, jedni uznają wyższość USG (tylko przy dużym wysięku w stawie i znacznemu doświadczeniu badającego) inni rezonansu magnetycznego. Rezonans magnetyczny nie jest zalecany przez niektórych autorów, ponieważ według nich nie pozwala na odróżnienie chorego fałdu od zdrowego. Zagraniczni autorzy potwierdzają skuteczność badania artroskopowego, dzięki któremu praktycznie bezsprzecznie można stwierdzić obecność schorzenia. Tomografia komputerowa może być użyteczna w uwidocznieniu zgrubienia fałdu. W większości przypadków badania rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej nie są jednak konieczne. W naszej praktyce posługujemy się głównie badaniem USG, a rezonans magnetyczny służy raczej do potwierdzenia uszkodzenia chrząstki przez tarcie o fałd.
 
Czynniki ryzyka
 
Autorzy mówią o sporym procencie dorosłych posiadających fałdy maziowe (50-70%). Można wyróżnić 4 specjalne podtypy ich budowy:
typ A – sznuropodobne wzniesienia na ścianach błony maziowej (ok. 35%) – najczęstsze źródło dolegliwości
typ B – półkopodobne, nie pokrywające przedniej powierzchni kłykci kości udowej (ok. 22%)
typ C – półkopodobne pokrywające przednią powierzchnię kłykcia (ok. 12%) 
typ D – o podwójnym przyczepie do środkowej ściany lub posiadające ubytek w jej centrum (ok. 10%)
 
Ten specyficzny czynnik anatomiczny nabiera znaczenia przy współwystępowaniu z innymi czynnikami ryzyka, takimi jak: charakterystyka dyscypliny sportowej, słaby mięsień czworogłowy uda, skrócenie mięśni zginaczy czy zespół płasko-koślawy. Sporty wymagającej siłowej pracy wyprostno – zgięciowej stawu kolanowego, czyli np. bieganie, jazda na rowerze, sporty walki, częściej podrażniają fałd poprzez ciągłe jego ocieranie czy zakleszczanie. Inne, jak siatkówka i piłka nożna, zagrażają bezpośrednim urazem stawu kolanowego.
 
Słabość mięśnia czworogłowego, głównego stabilizatora stawu kolanowego, powoduje brak kontroli ruchu w stawie (dysbalans), a co ważniejsze znaczne przełożenie działających sił na jego bierne elementy składowe zamiast na tkankę mięśniową. Dysfunkcja mięśni często spowodowana jest ich skróceniem (przykurcze mięśniowe). Dalsze pogłębianie błędnego koła biomechanicznego może doprowadzić do koślawości kolan. Płaskostopie (stopa płasko-koślawa, czyli niewydolność ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego) powoduje jeszcze mocniejsze napięcie fałdu przyśrodkowego do kości udowej i rzepki lub fałdu nadrzepkowego do ścięgna mięśnia czworogłowego i kości udowej.
 
Wszystkie czynniki ryzyka powiązane są ze sobą i powszechne błędy mogą do nich doprowadzić. Brak stosowania ćwiczeń rozciągających, źle dobrany i ułożony trening biegowy, przetrenowanie, to często powtarzane grzechy główne.
 
Warto także zwrócić uwagę na czynniki wywołujące zespół bólowy stawu rzepkowo–udowego (PFPS) – częsty i wieloimienny ból kolana. Często właśnie fałd maziowy ulega wtórnemu zapaleniu w trakcie problemów z tym stawem.
 
Metody leczenia
 
  • Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze zespołu fałdu maziowego jest typowe jak dla innych kontuzji. Konieczny jest odpoczynek lub modyfikacja aktywności. Wybór pomiędzy dwoma opcjami uzależniony jest od zaawansowania urazu i ciężko z góry stwierdzić optymalne wyjście. Z reguły powinno się najpierw zmniejszyć obciążenia treningowe i sprawdzić reakcję organizmu. Jeśli dalej pojawia się dyskomfort, należy jeszcze bardziej obniżyć obciążenie i zastosować trening zastępczy.
 
W przypadku permanentnego bólu pozostaje tylko bezwzględny odpoczynek. Pomocne w każdym przypadku jest również zminimalizowanie chodzenia po schodach czy zwykłych przysiadów. 
 
W celu zmniejszenia stanu zapalnego stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne dostępne bez recepty (aspiryna, ibuprofen) i okłady z lodu. 
 
Po silniejsze leki przeciwzapalne lub ewentualne iniekcje ze steroidów można się udać do specjalisty. Lekarz może również zalecić fizykoterapię (jonoforeza, fonoforeza, krioterapia) lub dobrać odpowiednie wkładki korygujące układ stopy czy opaskę na kolano. Te zmiany, wraz z odpowiednim doborem butów biegowych czy stosowaniem ćwiczeń rozciągających, pozwolą regenerować się uszkodzonym tkankom, przyspieszając eliminowanie stanu zapalnego. 
 
Po ustąpieniu stanu zapalnego tkanek należy wdrożyć plan rehabilitacji w celu zmniejszenia biomechanicznych czynników ryzyka. Jeżeli jesteśmy w stanie sami odpowiednio wykonać ukierunkowane na to ćwiczenia, z pewnością warto działać jak najszybciej po ustąpieniu dolegliwości bólowych i tkliwości tkanki. Warto zasięgnąć również opinii doświadczonego fizjoterapeuty czy masażysty. Konieczne jest wyrównanie dysproporcji mięśniowych, zmiana nawyków i stereotypów ruchowych poprzez ćwiczenia rozciągające i wzmacniające. 
 
Dopiero celowana praca nad defektami biomechaniki naszego ciała pozwoli skutecznie wyleczyć zespół fałdu maziowego. Takie postępowanie daje sporą szansę na zażegnanie kontuzji w ciągu 6–8 tygodni rehabilitacji. 
 
  • Leczenie operacyjne
Jeśli objawy bólowe nie ustępują po 6 miesiącach, a leczenie zachowawcze nie przynosi skutku, polecana jest operacja metodą artroskopii. Wtedy to przez dwa małe otwory w kolanie chirurg wprowadza artroskop i może stwierdzić rozmiar i typ fałdów oraz pozostałe ewentualne problemy w stawie, potwierdzając przy tym diagnozę. Przerośnięte fałdy maziowe zostają zlikwidowane, a pacjenta przed powrotem do sportu czeka tylko pooperacyjna rehabilitacja. Z naszego doświadczenia wynika, że taki zabieg wymaga dużej staranności, precyzji i odpowiedniego protokołu - problem bywa bowiem niestety niedoceniany, zwłaszcza u osób pragnących wrócić do aktywności sportowej. 
 
Do przeciwwskazań do zabiegu artroskopii należą m.in: aktywny proces zapalny tkanek znajdujących się wokół stawu kolanowego, zespoły nadkrzepliwości i podwyższone ryzyko wystąpienia tzw. kompleksowego zespołu bólu regionalnego.
 
 
Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o mnie, kliknij tutaj
Jeśli chcesz umówić się na wizytę lekarską, kliknij tutaj
Dowiedz się więcej :
 

dr Jan Paradowski ©
Umów wizytę Powrót

Dodaj komentarz