Ból pod pośladkiem przy siedzeniu lub bieganiu – diagnostyka różnicowa i mechanizmy przeciążeniowe

Ból zlokalizowany w okolicy podpośladkowej u osób aktywnych fizycznie stanowi częsty problem w praktyce fizjoterapii sportowej. Najczęściej wiąże się z przeciążeniem proksymalnych struktur mięśni kulszowo goleniowych, podrażnieniem nerwu kulszowego lub bólem rzutowanym z odcinka lędźwiowo - krzyżowego kręgosłupa [1].

Obraz kliniczny jest niespecyficzny, a różne mechanizmy patologiczne mogą wywoływać bardzo podobne objawy, co utrudnia szybkie postawienie jednoznacznej diagnozy.

Charakterystyka objawów

Najczęściej występujące objawy zgłaszane przez pacjentów to:

• ból głęboko pod pośladkiem
• nasilenie podczas siedzenia
• dyskomfort przy bieganiu, szczególnie przy przyspieszaniu
• brak jednoznacznego momentu urazu
• dolegliwości występujące przewlekle lub nawracające
• częściową poprawę po odpoczynku i szybki powrót objawów po aktywności

Charakterystyczne jest również to, że ból często nie jest precyzyjnie lokalizowany. Za miejsce dolegliwości wskazywany jest często większy obszar, a nie jeden punkt.

Dlaczego siedzenie prowokuje objawy?

Okolica guza kulszowego stanowi obszar, w którym przebiegają m. in.:

• przyczepy ścięgien mięśni grupy tylnej uda
• nerw kulszowy
• struktury powięziowe

Długotrwałe siedzenie powoduje kompresję tkanek w tym rejonie. U osób zdrowych nie prowadzi to do objawów, natomiast w przypadku przeciążenia lub zwiększonej wrażliwości tkanek staje się istotnym bodźcem bólowym [2].

W praktyce klinicznej pacjenci często zgłaszają:

• ból narastający stopniowo w trakcie siedzenia
• krótkotrwałą ulgę po zmianie pozycji w czasie siedzenia
• nasilenie dolegliwości w czasie dłuższego siedzenia poza domem, np. w pracy

1. Proksymalna tendinopatia hamstringów

Najczęstszą przyczyną bólu pod pośladkiem jest proksymalna tendinopatia mięśni kulszowo - goleniowych.

Jest to dolegliwość o charakterze przeciążeniowo - adaptacyjnym, w której dochodzi do zaburzeń struktury kolagenu i zmniejszenia zdolności ścięgna do przenoszenia obciążeń mechanicznych [3].

Proces ten nie ma charakteru ostrego urazu, lecz rozwija się stopniowo w odpowiedzi na powtarzalne obciążenia.

Do najczęściej występujących objawów jakie zgłaszają pacjenci należy:

• punktowy ból w okolicy guza kulszowego
• uczucie głębokiego „ucisku” podczas siedzenia
• ból w czasie biegania, szczególnie w fazie przyspieszenia
• narastanie objawów przy sprintach lub dynamicznych zmianach tempa
• przewlekły charakter dolegliwości

W części przypadków rozciąganie tylnej taśmy nasila objawy, co wynika z dodatkowej kompresji zmienionych tkanek.

Znaczenie obciążenia mechanicznego

W literaturze podkreśla się, że kluczowym czynnikiem rozwijającym tendinopatię jest brak równowagi między obciążeniem a zdolnością adaptacyjną ścięgna [3].

Ograniczenie aktywności może czasowo zmniejszyć ból, ale nie prowadzi do odbudowy właściwości mechanicznych tkanki.

2. Podrażnienie struktur nerwowych – nerw kulszowy

Drugim istotnym mechanizmem jest podrażnienie nerwu kulszowego.

W ujęciu neurodynamicznym opisuje się go jako zwiększoną mechanosensytywność oraz ograniczenie zdolności nerwu do swobodnego ślizgu względem tkanek otaczających [5].

Oznacza to, że nerw staje się bardziej wrażliwy na ucisk i rozciąganie, a jednocześnie gorzej „przesuwa się” podczas ruchu względem otaczających go tkanek, przez co łatwiej dochodzi do pojawienia się bólu lub nieprzyjemnych odczuć przy codziennych pozycjach i aktywności.

Nie jest to uszkodzenie strukturalne, lecz zmiana funkcjonalna układu nerwowego.

Najczęściej zgłaszane przez pacjentów objawy to:

• ból promieniujący w dół kończyny
• uczucie „prądu” lub „ciągnięcia wzdłuż nogi”
• mrowienie lub drętwienie
• zmienność objawów w ciągu dnia
• nasilenie w pozycji siedzącej lub przy pochyleniu tułowia

W przeciwieństwie do tendinopatii, ból nie jest punktowy i często zmienia lokalizację.

3. Ból rzutowany z odcinka lędźwiowo – krzyżowego kręgosłupa

Trzecim mechanizmem jest ból rzutowany, który swoje źródło ma w kręgosłupie.

Heiderscheit i wsp. wskazują, że patologie odcinka lędźwiowego mogą występować jako ból w obrębie kończyny dolnej mimo braku zmian strukturalnych w samej kończynie [1].

Charakterystyka bólu:

• zależność bólu od pozycji kręgosłupa
• nasilenie przy długotrwałym siedzeniu
• brak punktowej tkliwości w okolicy pośladka lub uda
• zmienność objawów
• współistnienie sztywności odcinka lędźwiowego

W takich przypadkach leczenie ukierunkowane wyłącznie lokalnie często nie przynosi trwałej poprawy.

Dlaczego objawy utrzymują się mimo leczenia?

Częstym problemem klinicznym jest redukcja objawów bez odbudowy tolerancji mechanicznej tkanek.

W tendinopatii brak progresywnego obciążenia nie prowadzi do poprawy właściwości ścięgna [3].

W mechanizmie neurogennym unikanie ruchu może utrwalać zwiększoną wrażliwość układu nerwowego [5].

W bólu rzutowanym brak pracy z odcinkiem lędźwiowym utrzymuje źródło problemu mimo leczenia objawowego.

Przyczyny nawrotu dolegliwości

Nawracający charakter bólu w obrębie tylnej grupy mięśni uda jest dobrze opisany w literaturze sportowej. Wykazano, że wcześniejszy epizod urazu lub przeciążenia istotnie zwiększa ryzyko kolejnych epizodów bólowych [4].

Najczęstszy schemat kliniczny:

1. poprawa w spoczynku
2. powrót do aktywności
3. szybki nawrót objawów
4. skracanie czasu tolerancji wysiłku

Oznacza to, że ustąpienie bólu nie zawsze świadczy o tym, że tkanki w pełni wróciły do swojej wydolności. Objawy mogą zniknąć, ale zdolność do tolerowania obciążeń, takich jak bieganie czy sprint, nadal może być obniżona, przez co problem łatwo wraca po ponownym zwiększeniu aktywności.

Postępowanie terapeutyczne

Leczenie powinno być ukierunkowane na dominujący mechanizm.

Tendinopatia

• progresywny trening oporowy
• obciążenia ekscentryczne i izometryczne
• stopniowany powrót do biegania [2][3]

Mechanizm neurogenny

• techniki neurodynamiczne
• kontrolowana ekspozycja na napięcie nerwu
• redukcja prowokacji siedzeniowej [5]

Ból rzutowany

• praca z odcinkiem lędźwiowym
• reedukacja wzorców ruchowych
• kontrola obciążeń funkcjonalnych [1]

Konsekwencje braku leczenia przyczynowego

Brak leczenia eliminującego przyczynę dolegliwości bólowych prowadzi do rozwoju stanu przewlekłego.

• utrwalanie bólu przy coraz mniejszym obciążeniu
• ograniczenie aktywności sportowej
• zmiany kompensacyjne w wzorcu ruchu
• wydłużenie czasu powrotu do sportu

Powtarzalność epizodów bólowych zwiększa ryzyko wystąpienia przewlekłego charakteru problemu.

Podsumowanie i wnioski

1. Ból pod pośladkiem przy siedzeniu lub bieganiu jest objawem niespecyficznym, najczęściej wynikającym z proksymalnej tendinopatii hamstringów, podrażnienia nerwu kulszowego lub bólu rzutowanego z odcinka lędźwiowo - krzyżowego.
2. Kluczowe znaczenie ma analiza specyfiki bólu w czasie, obszar jego występowania oraz reakcja tkanek na obciążenie, a nie sama lokalizacja objawu.
3. Skuteczne leczenie wymaga odbudowy tolerancji mechanicznej tkanek i pracy nad przyczyną funkcjonalną.

Bibliografia

1. Heiderscheit B. C. et al. (2021). Hamstring muscle injuries: clinical considerations and rehabilitation. Sports Medicine.
2. van der Made A. D. et al. (2020). Proximal hamstring tendinopathy: clinical and imaging features. British Journal of Sports Medicine.
3. Millar N. L. et al. (2021). Tendinopathy: pathology and clinical implications. Nature Reviews Disease Primers.
4. van Dyk N. et al. (2020). Hamstring injury risk factors and recurrence. British Journal of Sports Medicine.
5. Shacklock M. (2020). Clinical neurodynamics: assessment and treatment principles

mgr Paula Malarz, fizjoterapeuta
Klinika Sport-Med