Spis treści:
- Implanty stawu kolanowego
- Rodzaje protez
- Implant odpowiedni dla Ciebie
- Proteza typu fixed- bearing a proteza typu mobile-bearing
- Materiały wykorzystywane do tworzenia protez
- Kryteria dotyczące materiałów
- Zapobieganie sztywności kolana po całkowitej wymianie stawu kolanowego
- Informowanie i edukowanie pacjentów
- Przedoperacyjne postępowanie przeciwbakteryjne
- Proaktywne zwalczanie bólu
- Odpowiednia ekspozycja pola operacyjnego
- Proaktywne minimalizowanie krwawienia
- Uwolnienie napiętych struktur tylnych
- Usunięcie osteofitów na brzegach kości
- Wyrównanie tkanek miękkich i wolnych przestrzeni
- Wymiana powierzchni rzepki
- Ciągły ruch bierny (CPM)
Implanty stawu kolanowego
Lekarz może zalecić Ci operację wymiany stawu kolanowego, jeśli odczuwasz silny ból kolana i Twoja sprawność jest ograniczona z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej stawów lub urazu. Wymiana stawu kolanowego pomoże Ci uwolnić się od bólu i pozwoli Ci na życie pełnią życia.
Podczas operacji ortopeda zastąpi Twój uszkodzony staw za pomocą sztucznego tworu (implantu). Mimo, że całkowita wymiana stawu jest najpowszechniejszą procedurą, niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyści z częściowej wymiany stawu kolanowego.
Implanty są wykonywane ze stopów metalu, materiałów ceramicznych lub tworzyw sztucznych, a przytwierdza się je do kości za pomocą cementów akrylowych. Istnieją różne rodzaje implantów. Chirurg omówi z Tobą, który rodzaj implantu najlepiej sprosta Twoim potrzebom.
Prawidłowa anatomia kolana
Staw kolanowy jest największym i najsilniejszym stawem w Twoim ciele. Staw kolanowy znajduje się w miejscu, gdzie koniec kości udowej styka się z górnym końcem piszczeli. Rzepka znajduje się z przodu stawu i pełni funkcję ochronną.
Zdrowy staw kolanowy pozwala Ci poruszać podudziem do przodu i do tyłu oraz obracać lekko nogę, kierując palce do wewnątrz lub na zewnątrz. Więzadła i chrząstka stabilizują i wspierają staw, nie pozwalając, by kolano poruszało się za daleko na boki.
Rodzaje protez
Dla uproszczenia staw kolanowy jest uznawany za staw zawiasowy, ponieważ może się zginać i prostować, jak zawiasy w drzwiach. W rzeczywistości staw kolanowy jest znacznie bardziej skomplikowany, ponieważ powierzchnie kości przekręcają się i przesuwają względem siebie, gdy kolano się zgina.
Pierwsze projekty endoprotez stawu kolanowego opierały się na idei zawiasu i zakładały umieszczenie zawiasu łączącego dwa elementy. Nowsze projekty implantów biorą pod uwagę złożoną budowę stawu i wierniej odwzorowują ruchy stawu kolanowego. Niektóre implanty są zaprojektowane tak, by wykorzystać więzadła własne pacjenta, a inne tak, by je zastępować. Obecnie na rynku jest kilku producentów wytwarzających endoprotezy stawu kolanowego i ponad 150 rodzajów protez.
Ostatnie postępy w projektowaniu protez dotyczą implantów specyficznych dla płci. Wiele badań wskazuje na to, że kształt i proporcje kolana u kobiet różnią się od mężczyzn. W rezultacie kilku producentów stworzyło elementy przytwierdzane do końca kości udowej, które są lepiej dopasowane do przeciętnego kolana kobiecego. Jednakże nie ma badań, które wykazywałyby, że implanty specyficzne dla płci mają dłuższą trwałość lub zapewniają lepszą funkcję, niż standardowe implanty.
Implant odpowiedni dla Ciebie
Marka i rodzaj implantu stosowanego przez Twojego lekarza lub w danym szpitalu zależy od wielu czynników, takich jak Twoje potrzeby (dostosowanie do wieku, masy ciała, poziomu aktywności i zdrowia), doświadczenie i znajomość specyfiki danej endoprotezy, jej koszty i rezultaty stosowania danego implantu. Powinieneś przedyskutować te zagadnienia ze swoim lekarzem i wspólnie zdecydujecie, jaka proteza stawu kolanowego będzie dla Ciebie najlepsza.
Elementy endoprotezy
Elementy endoprotezy stawu kolanowego
Podczas zabiegu całkowitej wymiany stawu kolanowego można wymienić do 3 powierzchni kostnych:
• Dalszy koniec kości udowej. Metalowa część udowa zakrzywia się wokół końca kości udowej. Ma żłobienia, tak, by rzepka mogła się poruszać swobodnie w górę i w dół wzdłuż kości, podczas zginania i prostowania kolana.
• Górna powierzchnia kości piszczelowej. Metalowy element piszczelowy zazwyczaj jest płaską metalową platformą, wyściełaną trwałym, wytrzymałym tworzywem, zwanym polietylenem. Niektóre typy endoprotez nie mają metalowego elementu i polietylen jest przytwierdzony bezpośrednio do kości. Dla dodatkowej stabilizacji część metalowa może mieć rdzeń, który jest wsuwany do środka kości piszczelowej.
• Tylna powierzchnia rzepki. Część rzepkowa jest elementem w kształcie kopuły, wykonanym z polietylenu, który odwzorowuje kształt rzepki.
Części są tak zaprojektowane, by metal zawsze przylegał do tworzywa sztucznego, co zapewnia swobodę ruchów i zmniejsza zużycie materiału
- Endoprotezy z tylną stabilizacją
W tym typie implantów część piszczelowa jest wyściełana lekko uniesioną powierzchnią, na której znajduje się słupek pasujący do specjalnego elementu, tzw. mimośrodu, w części udowej. Tylne więzadło krzyżowe jest usuwane, by dopasować elementy do kości. Wszystkie części współpracują razem, by pełnić rolę więzadła krzyżowego tylnego: zapobiegać przesuwaniu się kości udowej do przodu od piszczeli, podczas zginania kolana.
Proteza ze stabilizacją tylną
- Endoprotezy z zachowanym więzadłem krzyżowym
Jak sugeruje nazwa, w tym typie endoprotez więzadło krzyżowe tylne zostaje zachowane. Implanty z zachowaniem więzadła krzyżowego nie mają wbudowanego mimośrodu. Te endoprotezy mogą być odpowiednie dla pacjentów, u których więzadło krzyżowe tylne jest wystarczająco zdrowe, by stabilizować staw kolanowy.
Proteza z zachowanym więzadłem krzyżowym
- Implanty jednoprzedziałowe
W przypadku całkowitej wymiany stawu kolanowego implanty o dużych rozmiarach są wykorzystywane w celu odtworzenia powierzchni na końcach kości udowej i piszczelowej. Jeśli tylko jedna strona stawu jest uszkodzona, można wykorzystać mniejsze implanty (jednoprzedziałowe), żeby odtworzyć tę powierzchnię.
Podczas zabiegu jednoprzedziałowej endoprotezo plastyki stawu kolanowego wymianie ulega tylko uszkodzona część kolana.
- Proteza typu fixed-bearing
Większość pacjentów ma wszczepianą endoprotezę typu fixed-bearing. W tym typie protezy część polietylenowa elementu piszczelowego jest mocno przytwierdzona do metalowego implantu poniżej. Element udowy następnie przesuwa się po wyściełanej powierzchni.
W niektórych przypadkach nadmierna aktywność lub zbyt duże obciążanie mogą powodować szybsze zużywanie się protezy typu fixed-bearing. Zużyte fragmenty mogą się oddzielać od kości i powodować ból. Obluzowanie protezy jest głównym powodem niepowodzeń wymiany stawu kolanowego.
Jeśli jesteś młody, bardziej aktywny i/lub masz nadwagę, lekarz może zalecić Ci zastosowanie protezy z obrotową platformą/typu mobile-bearing. Ten typ implantów jest zaprojektowany dla dłuższego użytkowania przy jednoczesnym wolniejszym zużywaniu się.
- Proteza typu mobile-bearing
Podobnie jak protezy typu fixed-bearing, implanty mobile-bearing składają się z trzech części, by jak najwierniej odwzorowywać naturalny staw. Jednakże, w protezach typu mobile-bearing wkładka polietylenowa może nieznacznie obracać się, wewnątrz metalowej płytki części piszczelowej. To pozwala pacjentom na uzyskanie dodatkowych kilku stopni rotacji kolana w kierunku przyśrodkowym i bocznym.
W porównaniu z protezami fixed-bearing, implanty mobile-bearing wymagają lepszego wsparcia ze strony tkanek miękkich, takich jak więzadła otaczające kolano. Jeśli tkanki miękkie nie są wystarczająco silne, protezy typu mobile-bearing mogą ulegać zwichnięciu. Mogą także kosztować więcej niż implanty typu fixed-bearing.
Ponadto, nie ma dostępnych badań, które wykazywałyby lepszą wytrzymałość, wyraźniejsze zmniejszenie bólu lub lepszą poprawę funkcji przy stosowaniu protez mobile-bearing.
Materiały wykorzystywane do tworzenia protez
Metalowe elementy implantów są wykonywane z tytanu lub stopów kobaltowo-chromowych. Elementy z tworzywa sztucznego są zbudowane z polietylenu o ultra wysokiej masie cząsteczkowej. Łącznie elementy ważą około 400-500 gram, w zależności od wybranego rozmiaru.
Kryteria dotyczące materiałów
Materiały służące do konstrukcji protez muszą sprostać różnym wymaganiom:
• Muszą być biokompatybilne, to znaczy, że po umieszczeniu ich w organizmie nie dojdzie do reakcji odrzucania.
• Muszą być w stanie wiernie odwzorowywać struktury kolana, które mają zastąpić, na przykład muszą być wystarczająco silne, by wytrzymać obciążanie równe ciężarowi ciała, wystarczająco elastyczne by znosić obciążanie bez łamania się oraz muszą umożliwiać gładkie poruszanie się elementów względem siebie.
• Muszą zachowywać swój kształt i wytrzymałość przez dłuższy okres czasu.
- Implanty cementowe i bezcementowe
W celu utrzymywania implantów kolana we właściwym miejscu wykorzystywane są dwa rodzaje mocowań. Mocowanie cementowe wykorzystuje szybko utwardzający cement kostny (polimetylmetakrylat). Bezcementowe mocowanie polega na wrastaniu nowej tkanki kostnej w powierzchnię implantu.
Istnieją również endoprotezy hybrydowe. W mocowaniu hybrydowym endoprotezy stawu kolanowego, część udowa jest umieszczana bez cementu, a część piszczelowa i rzepkowa są mocowane przy użyciu cementu.
Chirurg oceni dokładnie Twoją sytuację, zanim podejmie jakiekolwiek decyzje dotyczące elementów protezy i sposobu ich mocowania. Nie wahaj się pytać, jaki rodzaj mocowania zostanie zastosowany w Twoim przypadku i dlaczego ten wybór jest odpowiedni dla Ciebie.
- Protezy rewizyjne
Elementy rewizyjne mają zwykle dłuższe trzony, które umieszcza się w kości.
Żywotność i skuteczność endoprotez stawu kolanowego zależą od kilku czynników, takich jak poziom aktywności, masa ciała i ogólny stan zdrowia.
Podobnie jak zużycie naturalnego stawu doprowadza do konieczności wymianu stawu kolanowego, zużycie endoprotezy może doprowadzić do konieczności ponownej operacji (zwanej rewizją stawu).
Operacja rewizyjna może wymagać specjalnych elementów. Zazwyczaj mają one dłuższe trzony, które dopasowuje się do kości udowej i piszczelowej. Mogą mieć także przymocowane metalowe elementy nazywane augmentami rewizyjnymi, które wypełniają ubytki kostne.
Elementy rewizyjne często zawierają w centrum kolana mimośród, podobnie jak elementy ze stabilizacją tylną. Jednakże w elementach rewizyjnych mimośród jest większy, by zapewniać większą stabilność kolana.
W przypadkach, gdy kolano jest bardzo niestabilne i brakuje dużej ilości kości, może być konieczne połączenie kości udowej i piszczelowej za pomocą umieszczonego centralnie zawiasu.
Zapobieganie sztywności kolana po całkowitej wymianie stawu kolanowego – zagadnienia chirurgiczne
Endoproteza kolana (alloplastyka kolana) to duży i nieodwracalny zabieg operacyjny. W naszej praktyce jednak, dzięki nowoczesnym terapiom biologicznym (np. Komórki Macierzyste, Terapia Orthokine) możliwe jest prowadzenie skutecznego leczenia zachowawczego. Często możemy też zaproponować pacjentowi małoinwazyjny zabieg z wykorzystaniem nowoczenych, małych implantów nakładanych na chrząstkę, zamiast rozległej endoprotezoplastyki. Czasem jednak zabieg alloplastyki kolana jest konieczny. Warto wówczas przeczytać poniższy tekst i dowiedzieć się, jak zminimalizować ryzyko tak dużej operacji. Nasi pacjenci mają zlecany szereg badań przed zabiegiem, w trosce o komfort i bezpieczeństwo.
Całkowita wymiana stawu kolanowego jest dużym obciążeniem dla organizmu, biorąc pod uwagę, że:
- Pacjent wymaga znieczulenia
- Konieczne jest wykonanie nacięcia skóry, co skutkuje krwawieniem
- Końce kości długich zostaną odcięte, co powoduje krwawienie
- Łąkotki zostają usunięte, a także jedno lub oba więzadła krzyżowe są wycinane
- Szpik kostny zostaje odsłonięty, jego fragmenty mogą trafić do krwioobiegu
- Wyrośle kostne (osteofity) znajdujące się wzdłuż brzegów kości mogą wymagać usunięcia, nawet po wykonaniu głównych nacięć kości
- Napięte tkanki miękkie mogą wymagać uwolnienia
- Implant stawu kolanowego, składający się z metalu i tworzywa sztucznego, powinien mieć odpowiednie wymiary i być dobrany tak, żeby pozwalał na optymalną ruchomość u pacjenta
- Cement kostny utrzymujący elementy metalowe na właściwym miejscu musi zostać wciśnięty w surowe końce kości oraz odsłonięty kanał szpikowy.
- Pacjent może wymagać przetoczenia krwi lub infuzji płynów
- Istnieje możliwość wprowadzenia infekcji
- Po operacji na pewno wystąpi ból
Na spotkaniu chirurgów i fizjoterapeutów, które odbyło się w 2014 roku w Worcester, w Wielkiej Brytanii, poświęcono wiele uwagi dyskusji na temat powyższych czynników oraz tego, na co chirurg i anestezjolog muszą zwrócić szczególną uwagę w czasie operacji. Dr Ranawat wygłosił interesującą opinię, iż artrofibroza po wymianie stawu kolanowego jest skutkiem skojarzenia bólu, nieprawidłowego wyrównania tkanek miękkich oraz miejscowych czynników uszkadzających tkankę miękką i nasilających krwawienie. Minimalizując obrażenia w kluczowym momencie możemy zmniejszyć ryzyko powikłań, a pacjenci będą mogli pewniej przystąpić do rehabilitacji.
Informowanie i edukowanie pacjentów
Dwóch gościnnych mówców, pochodzących ze Stanów Zjednoczonych, dr Chitranjan Ranawat i dr Dennis Douglas, będących wybitnymi chirurgami specjalizującymi się w chirurgii kolana, zgodziło się, że kluczowe jest informowanie i edukowanie pacjentów na temat ważnych zagadnień oraz tego, czego mogą oczekiwać od operacji, a także utrzymywanie kontaktu lekarza z pacjentem. Dr Ranawat posunął się nawet do stwierdzenia, że główną przyczyną niezadowolenia pacjenta po operacji wymiany stawu kolanowego jest trudność w porozumiewaniu się z chirurgiem.
Przedoperacyjne postępowanie przeciwbakteryjne
Rutynowe oczyszczanie skóry roztworami antybakteryjnymi pozwoli zapewnić, że skóra nie będzie źródłem wczesnego zakażenia rany.
Proaktywne zwalczanie bólu
Różni chirurdzy wyrażali odrębne opinie odnośnie tego, jak radzić sobie z bólem, zanim rozpocznie się operacja, do dostępnych metod należało znieczulenie zewnątrzoponowe, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie regionalne oraz znieczulenie nasiękowe, zarówno powierzchownych jak i głębiej położonych tkanek. Dodatkowo stosowano kombinację leków przeciwbólowych.
Odpowiednia ekspozycja pola operacyjnego
Istnieje konflikt pomiędzy pragnieniem chirurga, by pozostawić pacjenta z możliwie jak najmniejszą blizną a realną potrzebą zapewnienia odpowiedniej widoczności, umożliwiającej chirurgowi wykonanie dobrej pracy. Jeśli niedoświadczony chirurg nieodpowiednio odsłoni objęte schorzeniem miejsca, istnieje niebezpieczeństwo, że nacięcia kości nie będą idealne, a proteza nie będzie miała odpowiednich rozmiarów i ułożenia. Osteofity mogą być nieodpowiednio uwidocznione i niedokładnie usunięte, a zajęte tkanki miękkie mogą nie być właściwie uwolnione. To wszystko może przyczynić się do wystąpienia sztywności po operacji.
Proaktywne minimalizowanie krwawienia
Zanim omówimy krok po kroku, jak chirurdzy minimalizują krwawienie, skupmy się na mankietach uciskowych. Przed dużą operacją na kończynie, zespół chirurgów unosi nogę, wyciska z niej krew za pomocą elastycznego bandaża, zakładanego od palców stopy aż do uda, a następnie pompuje rękaw mankietu uciskowego ciśnieniem wyższym niż ciśnienie krwi pacjenta. Noga staje się blada i niezdolna do krwawienia, co ułatwia sprawę chirurgowi. Jednakże, istnieje ryzyko, że krwawiące naczynia nie zostaną zauważone i uszczelnione przez chirurga, przez co dojdzie do krwawienia, gdy opaska zostanie zdjęta, a pacjent przewieziony na salę; może on wówczas wymagać założenia drenów, które mogą być wrotami infekcji.
Krew płynąca pod ciśnieniem lub będąca w spoczynku, drażni ranę, wywołując ból i stan zapalny. Z tej przyczyny bardzo doświadczeni chirurdzy, tacy jak dr Ranawat i dr Douglas zalecają operowanie bez pompowania mankietu uciskowego (zawsze jest on zakładany, na wypadek nagłego krwawienia), oraz pompowanie go tylko podczas przymocowywania protezy cementem, ponieważ nieutwardzony cement może spowodować katastrofalne powikłania w układzie sercowo-naczyniowym, jeśli dostanie się do krwioobiegu. Zamiast polegać jedynie na mankiecie uciskowym, można zastosować wiele innych różnorodnych technik zmniejszających krwawienie do tkanek, np.:
- Znieczulenie zewnątrzoponowe
Stosując znieczulenie zewnątrzoponowe, zamiast znieczulenia ogólnego, anestezjolog może ‘miareczkować’ ilość środka znieczulającego tak, by zarówno uśmierzyć ból w kończynie na tyle, by umożliwić operację i jednocześnie panować nad ciśnieniem krwi.
- Hipotensja (obniżone ciśnienie krwi)
Środki anestetyczne mogą służyć utrzymywaniu ciśnienia krwi na poziomie na tyle niskim, że jest to bezpieczne dla życia, ale praktycznie zatrzymuje krwawienie do rany.
Zanim rana zostanie zamknięta, ciśnienie można podwyższyć, żeby chirurg mógł sprawdzić, czy nie ma krwawiących naczyń i je uszczelnić.
- Wstrzykiwanie do rany środka miejscowo znieczulającego i adrenaliny
Poprzez ostrożne ostrzyknięcie tkanek miękkich wokół brzegu rany oraz tkanek głębiej położonych, zwłaszcza wokół rzepki, chirurg zapewnia pacjentowi zniesienie bólu. Zmieszanie roztworu środka miejscowo znieczulającego z wazokonstryktorem, czyli środkiem obkurczającym naczynia krwionośne (np. adrenalina), pozwala na minimalizowanie krwawienia.
- Skupienie się na odpowiedniej hemostazie (powstrzymywanie krwawienia z naczyń)
Nie stosując mankietu uciskowego chirurg jest w stanie zidentyfikować krwawiące naczynia i je przyżegać (zamykać). Pod koniec zabiegu operacyjnego, gdy ciśnienie powraca do wartości fizjologicznych, wszystkie krwawiące miejsca powinny być zidentyfikowane, a krwawienie zatrzymane.
- Minimalizowanie stosowania drenażu
Dreny są niewygodne i mogą być wrotami zakażenia pooperacyjnego, dlatego za każdym razem, gdy dren jest umieszczany w ranie, utrzymuje się go jak najkrócej.
- Minimalizowanie uszkodzenia tkanek miękkich
Sztywność po operacji stawu kolanowego jest związana z opuchlizną, bólem, podrażnieniem tkanek spowodowanym krwią, bądź infekcją. Im mniejsze uszkodzenie tkanek miękkich, tym mniejsze ryzyko opuchlizny i zrostów. Stosowanie mankietu uciskowego pozostawi tkanki poniżej mankietu pozbawione ukrwienia przez godzinę lub więcej, po czym nastąpi nagła fala przepływu krwi – żaden z tych stanów nie jest korzystny dla tkanek. Dokładna technika wykonania zabiegu również pozwala zminimalizować uszkodzenie tkanek miękkich. Chirurg ostrożnie identyfikuje naczynia krwionośne i nerwy oraz używa prowadnic tnących, ułatwiających określenie odpowiednich miejsc cięcia kości.
Uwolnienie napiętych struktur tylnych
Ponieważ pacjent z zapaleniem stawów może przez pewien czas chodzić z podparciem, możliwe jest, że jego kolano było utrzymywane w zgięciu i tkanki znajdujące się z tyłu kolana, takie jak tylna część torebki stawowej, mogą ulec przykurczom i stać się napięte. Należy wówczas je uwolnić, by pacjent mógł w pełni wyprostować kolano po operacji.
Po nacięciu kości tak, by implant był właściwie dopasowany, nadal mogą pozostawać wyrośle kostne (osteofity), otaczające przycięte brzegi. Mogą się one rozwinąć wskutek choroby zwyrodnieniowej stawów, ocierają się o tkanki miękkie podczas ruchów kolana i wywołują podrażnienie tkanek i ból. Ostrożne usunięcie osteofitów powinno temu zapobiec.
Wyrównanie tkanek miękkich i wolnych przestrzeni
Ponieważ staw najprawdopodobniej był ustawiony pod niewłaściwym kątem przez dłuższy czas, w miarę jak zwyrodnienie stawu postępowało aż do momentu konieczności wymiany stawu kolanowego, niektóre z tkanek po bokach i z tyłu kolana mogą być rozciągnięte lub przykurczone. Gdy osteofity zostaną usunięte, a implant przymocowany cementem na miejsce, a nadmierna ilość cementu zostaje ostrożnie usunięta, chirurg sprawdzi ruchomość kolana oraz przestrzeń między kością udową, a piszczelem – nie powinno być przechylania się w żadną ze stron.
Żeby wykonać tę czynność prawidłowo, chirurg musi czasem rozciągnąć niektóre tkanki (na przykład techniką ‘pie crusting’ – jest to wykonywanie niewielkich nakłuć w napiętych strukturach bocznych, żeby stopniowo je rozciągnąć), a z kolei niektóre tkanki muszą zostać napięte.
Wymiana powierzchni rzepki
Ten aspekt był kontrowersyjnym punktem omawianym na spotkaniu, chirurdzy amerykańscy zalecali przycinanie powierzchni stawowej w tylnej części rzepki i zastąpienie jej implantem wykonanym z tworzywa sztucznego i metalu. Z kolei większość chirurgów brytyjskich uważa, że nie jest to konieczne.
Ciągły ruch bierny (CPM)
Stosowanie urządzeń do CPM (ciągły ruch bierny) od razu po operacji, pozwala na delikatne i regularne poruszanie kolana w obrębie ustawionego zasięgu ruchu, mobilizując wszelkie resztki krwi i utrzymując giętkość tkanek miękkich.
Oczywiście proces uruchamiania pacjenta jest kontynuowany poprzez rehabilitację, ale nie jest to tematem niniejszego artykułu – omówiono jedynie kroki, które chirurg może podjąć dla zmniejszenia ryzyka zesztywnienia stawu kolanowego po operacji.
dr Jan Paradowski ©
Umów wizytę
Powrót
Jan Paradowski - jest właścicielem Paradowski Medical Group sp. z o.o., która posiada placówkę medyczną Sport Med w Krakowie przy ulicy Miłkowskiego 11A i przy ul. Wrocławskiej 33. Bogate doświadczenie zagraniczne pozwoliło mu na stosowanie nowoczesnych metod, dostępnych w najlepszych światowych ośrodkach. Jako lekarz wypracował własne schematy leczenia terapiami biologicznymi, jak