Zapraszamy do SPORT-MED Kraków w celu wykonania nowoczesnego zastrzyku rozpuszczającego zwłóknienia dłoni i likwidującego przykurcze. Wykonujemy także leczenie chirurgiczne w chorobie Dupuytrena. Zabiegi wykonuje dr Joanna Malada, specjalizująca się w chirurgii ręki.
 

Spis treści:

1. Przyczyna
2. Objawy
3. Badanie lekarskie
4. Leczenie
5. Nowe techniki leczenia

Przykurcz Dupuytrena to patologiczne pogrubienia rozcięgna dłoniowego, czyli pasma tkanki łącznej, rozciągającej się pod skórą dłoni i palców. Mimo, że jest bezbolesny, zwłóknienie i pogrubienie tkanki włóknistej prowadzi do nieodwracalnego przykurczu dłoni i palców. Choroba Dupuytrena częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. 

Przyczyna

Dokładna przyczyna choroby Dupuytrena nie jest do końca poznana, ale większość badań sugeruje podłoże genetyczne i rodzinne występowanie.

Istnieją nieliczne doniesienia sugerujące rozwój lub postęp choroby Dupuytrena po urazie lub otwartej ranie dłoni, ale dowody nie są jednoznaczne. Nie ma również wystarczających dowodów na to, że choroba ma związek z nadmierną aktywnością dłoni.

Poniższe czynniki stwarzają większe ryzyko zachorowania na przykurcz Dupuytrena:

• Występuje częściej u osób pochodzących z Europy Północnej (Anglików, Irlandczyków, Szkotów, Francuzów, Duńczyków) lub Skandynawii (Szwedów, Norwegów, Finów)
• Często występuje rodzinnie (dziedzicznie)
• Może mieć związek z piciem alkoholu
• Jest powiązany z niektórymi schorzeniami, takimi jak cukrzyca i napady drgawkowe
• Częstość występowania wzrasta z wiekiem

Objawy

Objawy przykurczu Dupuytrena zazwyczaj pojawiają sie stopniowo.

• Guzki. Jeden lub więcej tkliwych guzków tworzy się na dłoni. Z czasem tkliwość zazwyczaj ustępuje.
• Pasma tkankowe. Guzki mogą grubieć i łączyć się, tworząc twarde pasma tkankowe pod skórą.
• Zagięcie palców. Jeden lub więcej palców zgina się w kierunku dłoni. Palec serdeczny i mały palec są najczęściej dotknięte schorzeniem, ale może ono dotyczyć każdego palca. Im bardziej przygięty staje się palec, tym trudniej jest go wyprostować. Chwytanie niewielkich przedmiotów i wkładanie ręki do kieszeni staje się utrudnione.

Rozcięgno dłoniowe to warstwa tkanki, która pomaga przytwierdzić i stabilizować skórę na dłoniowej powierzchni ręki. Bez rozcięgna dłoniowego skóra powierzchni dłoniowej byłaby tak luźna i przesuwalna jak na grzbiecie ręki. U osób z chorobą Dupuytrena rozcięgno powoli ulega pogrubieniu i przykurczowi.

Często zdarza się, że choroba Dupuytrena zostaje wykryta, kiedy pod skórą dłoni pojawiają się zgrubienia i guzki. Następnie na powierzchni dłoni mogą pojawić się niewielkie zagłębienia, spowodowane zaciąganiem skóry przez zmienione chorobowo tkanki.

Pacjent nie może w pełni wyprostować palca serdecznego z powodu efektu zaciągania wywołanego przez obecność zmienionych chorobowo tkanek.

Wraz z postępem choroby włókna rozcięgna dłoniowego przekształcają się w grube sznury, które przyciągają jeden lub kilka palców do zgiętej pozycji. Stan ten nosi nazwę przykurczu Dupuytrena. Mimo, że pasma tkankowe w dłoni mogą przypominać ścięgna, to w chorobie Dupuytrena nie dochodzi do zajęcia ścięgien. W wielu przypadkach przykurcz Dupuytrena postępuje bardzo powoli, w ciągu kilku lat i może być na tyle mało nasilony, że nie będzie wymagać leczenia. W chorobie o średnim i ciężkim przebiegu prostowanie palców jest utrudnione. W takich przypadkach konieczne jest leczenie, by móc zmniejszyć przykurcz i poprawić ruchomość chorych palców. Zwykle wraz z pogarszaniem się przykurczu dochodzi do coraz bardziej rozległego zajęcia rozcięgna dłoniowego, a wówczas leczenie ma mniejszą szansę na pełną skuteczność.

Badanie lekarskie

Lekarz na wizycie omówi ogólny stan zdrowia, choroby przebyte w przeszłości oraz aktualne objawy. Ponieważ choroba Dupuytrena może występować rodzinnie, lekarz może zapytać o krewnych z tym schorzeniem.

Następnie lekarz dokładnie zbada palce i całą dłoń. Podczas badania lekarz wykona następujące czynności:

• Oceni umiejscowienie guzków i sznurów tkankowych na dłoni
• Oceni zakres ruchomości palców
• Zbada czucie w palcach
• W niektórych przypadkach może wykonać zdjęcia do dokumentacji medycznej

Podczas badania lekarz zmierzy stopień przykurczu palców oraz zanotuje lokalizację sznurów tkankowych i guzków.

Pomiary te będą porównywane z pomiarami wykonywanymi w trakcie przebiegu leczenia, by móc ocenić ewentualny postęp choroby w czasie

Leczenie

Aktualnie nie ma leku zatrzymującego postęp choroby Dupuytrena, ale na szczęście schorzenie to nie jest groźne dla życia. Przebieg choroby jest odmienny u różnych pacjentów, ale zwykle schorzenie to postępuje bardzo powoli i może nie powodować dolegliwości przez wiele lat. U niektórych pacjentów choroba osiąga tylko stadium guzków  na dłoniach.

Jeżeli choroba Dupuytrena postępuje, lekarz najpierw może zalecić leczenie niechirurgiczne, w celu spowolnienia schorzenia.

Leczenie zachowawcze - niechirurgiczne

Zastrzyki sterydowe. Sterydy to silne leki przeciwzapalne, które można wstrzyknąć w okolicę bolesnego guzka. W niektórych przypadkach zastrzyki ze sterydów mogą spowolnić postęp przykurczu. Skuteczność zastrzyków różni się w zależności od pacjenta.

Stabilizator. Nie udowodniono, by stosowanie stabilizatora lub szyny zapobiegało progresji przykurczu palców. Rozciąganie przykurczonego palca na siłę może nie tylko nie przynieść żadnej korzyści, ale wręcz uszkodzić palec lub dłoń. Stabilizator może być stosowany po operacji przykurczu Dupuytrena, by chronić miejsce poddane zabiegowi. Nie wiadomo jednak, czy stosowanie stabilizatora zmniejsza ryzyko nawrotu przykurczu lub bliznowacenia gojących się tkanek.

Leczenie chirurgiczne

Jeżeli przykurcz Dupuytrena zaburza funkcjonowanie dłoni, lekarz może zalecić leczenie operacyjne. Celem operacji jest zmniejszenie przykurczu i poprawienie ruchomości chorych palców. Nie ma sposobu na całkowite wyleczenie przykurczu Dupuytrena, operacja ma na celu „cofnięcie czasu”, poprzez zmniejszenie napięcia wywołanego powstawaniem sznurów tkankowych, które są przecinane lub usuwane. Niestety gojące się tkanki mogą w przyszłości wytworzyć takie same włókniste sznury tkankowe, ale funkcjonowanie dłoni może mimo to ulec istotnej poprawie po zabiegu.

Do najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych należą:

• fasciotomia
• subtotalna fasciektomia dłoniowa

Lekarz omawia z pacjentem wybór procedury najlepiej dostosowanej do jego przypadku.

Fasciotomia. Podczas tego zabiegu lekarz wykonuje nacięcie w dłoni, a następnie rozdziela pogrubiałe sznury tkankowe. Zwłókniałe tkanki nie są usuwane, ale samo ich rozdzielenie pomaga w zmniejszeniu przykurczu i zwiększeniu ruchomości chorych palców. Zabieg fasciotomii jest przeprowadzany w miejscowym znieczuleniu. Po zabiegu rana będzie otwarta, by mogła się stopniowo goić. W trakcie rekonwalescencji należy nosić stabilizator.
 

(Po lewej) Zdjęcie przedstawia przykurcz małego palca u pacjenta przed fasciotomią. (Po prawej) Po zabiegu pacjent jest w stanie wyprostować palec. Rana pooperacyjna jest pozostawiona otwarta, by ułatwić gojenie.

Subtotalna fasciektomia dłoniowa. Podczas tego zabiegu lekarz wykonuje nacięcie, a następnie usuwa jak największą ilość nieprawidłowych zwłókniałych tkanek, w celu wyprostowania palców. Lekarze wykonują różnego rodzaju nacięcia, często nacięcie ma kształt zygzaka i przebiega wzdłuż naturalnych fałdów dłoni.

W niektórych przypadkach rana pozostaje otwarta, żeby mogła się powoli zagoić samoistnie. U niektórych pacjentów konieczny jest przeszczep skóry. Skórę do przeszczepu lekarz pobierze z innego obszaru ciała i za jej pomocą zamknie ranę. Podczas okresu rekonwalescencji może być konieczne noszenie stabilizatora.

Subtotalna fasciektomia dłoniowa jest bardziej rozległym zabiegiem, niż fasciotomia. Wymaga większej troski o ranę pooperacyjną i fizjoterapii, rana dłużej się goi, a pacjent musi włożyć więcej wysiłku w proces rekonwalescencji.

Powikłania. Jak w przypadku każdej operacji, istnieje pewne ryzyko związane z zabiegiem fasciektomii. Ryzyko powikłań wzrasta, gdy:

• przykurcz ma duże nasilenie
• duża ilość zmienionych chorobowo miejsc jest operowana jednoczasowo
• współistnieją inne schorzenia

Lekarz omawia z pacjentem możliwe ryzyko i podejmuje środki ostrożności, by uniknąć powikłań. Do ewentualnych powikłań po operacji należą:

• bolesność
• bliznowacenie
• uszkodzenie nerwów i/lub naczyń krwionośnych
• zakażenie rany
• sztywność
• utrata czucia. Tymczasowa utrata czucia może być skutkiem rozciągnięcia nerwów, które uprzednio były uciśnięte przez dłuższy czas
• utrata palca (rzadko)

Rekonwalescencja

Poważne problemy po operacji występują rzadko, ale należy się spodziewać bólu, obrzęku i sztywności. Mimo, że celem operacji jest poprawa możliwości wyprostowania palców, czasami pacjent traci możliwość ich zginania, z powodu nadmiernej sztywności. Unoszenie ręki powyżej serca oraz delikatne poruszanie palcami może pomóc w zmniejszeniu obrzęku i sztywności.

Fizjoterapia zwykle pomaga w zwiększeniu siły i funkcjonalności palców i dłoni, zmniejszeniu obrzęku oraz poprawia gojenie rany. Specjalista może wykonać odpowiedni stabilizator do noszenia w trakcie rekonwalescencji.

Wyniki operacji. U większości pacjentów ruchomość palców poprawia się po operacji. Jednakże ze względu na fakt, że operacja tak naprawdę nie wyleczy choroby, u około 20% pacjentów dojdzie do nawrotu przykurczu. U niektórych pacjentów może być konieczne wykonanie dodatkowej operacji.

Przykurcz Dypuytrena - ćwiczenia i rehabilitacja

Po operacji unoszenie ręki ponad poziom serca i delikatne poruszanie palcami pomoże zmniejszyć ból, obrzęk i sztywność. Fizjoterapia może być pomocna w powrocie do zdrowia po operacji. Specyficzne ćwiczenia pozwalają wzmocnić ręce i ułatwiają poruszanie palcami. Większość osób lepiej porusza palcami po operacji.

Nowości w leczeniu choroby Dupuytrena

Opisane poniżej najnowsze metody leczenia mają na celu zmniejszenie przykurczu oraz poprawę ruchomości chorych palców, poprzez wpływ na sznurowate pasma tkanki włóknistej.

Wstrzyknięcie enzymu

Wstrzyknięcie roztworu enzymu w leczeniu przykurczu Dupuytrena zostało niedawno zaaprobowane przez FDA w USA. Enzym kolagenaza jest podawany ambulatoryjnie przez wyspecjalizowanego chirurga ręki. Lekarz wstrzykuje enzym bezpośrednio w sznury tkanki włóknistej w dłoni. W ciągu 24-72 godzin po zastrzyku enzym zaczyna osłabiać (rozpuszczać) przykurczone tkanki. Następny etap jest przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym. Lekarz będzie prostował przygięte palce, by przerwać lub rozdzielić zwłókniałe pasma tkankowe. Zwykle pozwala to zmniejszyć przykurcz i poprawić ruchomość palców. Wstrzyknięcie enzymu zwykle powoduje mniejszy ból i obrzęk niż standardowa operacja. Do rzadkich powikłań należą: reakcja alergiczna i przerwanie ścięgna zginacza. Pozostałe możliwe komplikacje są takie jak w przypadku operacji.

Wyniki zastrzyków z enzymów są na razie obiecujące, ale rezultaty długoterminowe i odsetek nawrotów nie są jeszcze znane. Oferujemy takie leczenie w SPORT-MED Kraków.

Aponeurotomia igłowa

Jest to nowa, minimalnie inwazyjna metoda, wykonywana ambulatoryjnie przez specjalnie przeszkolonych lekarzy. Podczas tego zabiegu lekarz najpierw miejscowo znieczula dłoń. Następnie wprowadzi ostry koniec igły w różnych kierunkach, by osłabić i przerwać zwłókniałe tkanki. Nieprawidłowa tkanka nie jest usuwana, ale rozciągana poprzez jej rozrywanie. Możliwe powikłania są takie jak w przypadku operacji – nawrót przykurczu, uszkodzenie nerwów lub naczyń krwionośnych, bolesność i sztywność. Wczesne wyniki zabiegu aponeurotomii igłowej są podobne do rezultatów operacji i zastrzyku z enzymu, ale wyniki długoterminowe nie są jeszcze znane.